What antibiotic can be indicated for a pregnant patient at 24.6 weeks gestation with a urinary tract infection (UTI) and an allergy to penicillin?

Tratamiento de Infección Urinaria en Embarazo con Alergia a Penicilina

En una paciente embarazada de 24.6 semanas con alergia a penicilina e infección urinaria, se debe indicar cefalosporina (cefuroxima o cefazolina) si la alergia NO es de alto riesgo para anafilaxia, o nitrofurantoína como alternativa segura en el segundo trimestre.

Evaluación Inicial de la Alergia a Penicilina

Antes de seleccionar el antibiótico, es crítico clasificar el tipo de alergia:

• Alergia de BAJO riesgo: Historia de rash, urticaria leve, o síntomas gastrointestinales 1
• Alergia de ALTO riesgo para anafilaxia: Historia de anafilaxia, angioedema, dificultad respiratoria, o urticaria tras administración de penicilina o cefalosporina 1

Esta distinción determina completamente el manejo antibiótico.

Opciones de Tratamiento Según Tipo de Alergia

Si la Alergia es de BAJO Riesgo (Sin Historia de Anafilaxia)

Las cefalosporinas son la primera opción alternativa:

• Cefazolina o cefuroxima son seguras y efectivas para infecciones urinarias en embarazo 2
• Las cefalosporinas tienen reactividad cruzada mínima (<1%) con penicilinas en alergias no anafilácticas 2
• Son categoría B en embarazo y no causan daño fetal 2

Si la Alergia es de ALTO Riesgo (Historia de Anafilaxia)

Nitrofurantoína es la opción más segura en el segundo trimestre:

• Nitrofurantoína es segura a las 24.6 semanas de gestación (segundo trimestre) 3
• Dosis: 100 mg cada 12 horas por 5-7 días
• Precaución importante: Aunque un estudio asoció nitrofurantoína con hendiduras orales cuando se usó periconceptualmente (primer trimestre), esta paciente está en el segundo trimestre donde el riesgo es mínimo 3

Antibióticos que se DEBEN EVITAR en Embarazo

Nunca usar los siguientes antibióticos durante el embarazo:

• Trimetoprim-sulfametoxazol: Contraindicado en embarazo, especialmente en primer y tercer trimestre 2, 4
  • Asociado con atresia esofágica y hernia diafragmática cuando se usa periconceptualmente 3
  • La FDA indica precaución en embarazo 4
• Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino): Contraindicadas por riesgo de daño al cartílago fetal 2
• Tetraciclinas y doxiciclina: Contraindicadas por efectos en huesos y dientes fetales 2
• Aminoglucósidos: Evitar por ototoxicidad fetal 2

Consideración de Clindamicina (Solo en Casos Específicos)

• Clindamicina NO es efectiva para infecciones urinarias causadas por bacterias gram-negativas (E. coli, Klebsiella) que son las más comunes 1
• Clindamicina solo se recomienda en embarazo para infecciones por Streptococcus del grupo B con alergia a penicilina de alto riesgo, NO para infecciones urinarias 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Clasificar la alergia a penicilina (bajo vs alto riesgo de anafilaxia)
2. Si bajo riesgo: Usar cefalosporina (cefazolina o cefuroxima)
3. Si alto riesgo: Usar nitrofurantoína 100 mg cada 12 horas por 5-7 días
4. Nunca usar: Trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas, tetraciclinas, o aminoglucósidos
5. Obtener urocultivo antes de iniciar tratamiento para ajustar según sensibilidad 5

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que toda "alergia a penicilina" es anafilaxia: La mayoría son reacciones leves que permiten usar cefalosporinas 1, 2
• No usar amoxicilina-clavulánico en ruptura prematura de membranas: Aunque esta paciente no tiene RPPM, si la desarrollara, evitar este antibiótico por riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal 6
• No usar clindamicina para ITU: Es inefectiva contra patógenos urinarios gram-negativos 1
• No retrasar tratamiento: Las ITU no tratadas en embarazo pueden progresar a pielonefritis y parto prematuro 5