What conditions are associated with elevated gamma-glutamyl transferase (GGT) and normal direct bilirubin in infants?

Penyakit dengan Gamma-GT Tinggi tetapi Bilirubin Direk Normal pada Bayi

Pada bayi dengan gamma-glutamyl transferase (GGT) tinggi tetapi bilirubin direk normal, kondisi yang paling mungkin adalah Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis (PFIC) tipe 3, penyakit hati terkait nutrisi parenteral, atau tahap awal penyakit saluran empedu sebelum kolestasis berkembang penuh.

Kondisi Utama yang Perlu Dipertimbangkan

Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis (PFIC) Tipe 3

• PFIC tipe 3 menunjukkan peningkatan GGT yang signifikan meskipun bilirubin direk mungkin masih normal atau hanya sedikit meningkat pada tahap awal penyakit 1
• Pola ini berbeda dengan PFIC tipe 1 dan 2 yang justru menunjukkan GGT normal atau rendah meskipun terdapat kolestasis berat 1
• Pemeriksaan histologi hati dan evaluasi genetik diperlukan untuk konfirmasi diagnosis 1

Kolestasis Terkait Nutrisi Parenteral

• GGT sangat berguna untuk mendeteksi kolestasis yang berhubungan dengan nutrisi parenteral, bahkan sebelum bilirubin direk meningkat secara signifikan 1
• Peningkatan GGT dapat menjadi penanda awal disfungsi hepatobilier pada bayi yang menerima nutrisi parenteral jangka panjang 1
• Monitoring serial GGT membantu menilai efektivitas terapi ursodeoxycholic acid dalam penanganan kondisi ini 1

Tahap Awal Penyakit Bilier

• Pada tahap awal biliary atresia atau penyakit saluran empedu lainnya, GGT dapat meningkat lebih dulu sebelum bilirubin direk mencapai level abnormal 2
• Kombinasi GGT >324.0 U/L dengan bilirubin direk >115.1 μmol/L memiliki sensitivitas 79.8% dan spesifisitas 83.2% untuk diagnosis biliary atresia 2
• Namun perlu dicatat bahwa 12.3% bayi dengan biliary atresia dapat menunjukkan GGT normal, dan kelompok ini justru memiliki prognosis lebih buruk 3

Nilai Referensi GGT pada Bayi

Rentang Normal Berdasarkan Usia

• Pada neonatus cukup bulan yang normal, aktivitas GGT saat lahir sekitar 6-7 kali batas atas nilai dewasa, kemudian menurun mencapai level dewasa pada usia 5-7 bulan 1
• Nilai rata-rata GGT pada bayi prematur dan cukup bulan dalam 7 hari pertama adalah 141.81±88.56 U/L dan 139.90±86.46 U/L 4
• Nilai GGT pada hari 8-28 setelah lahir adalah 131.17±85.53 U/L untuk prematur dan 144.56±86.51 U/L untuk cukup bulan 4

Faktor yang Mempengaruhi Nilai GGT

• Bayi laki-laki memiliki nilai GGT lebih tinggi (145.98±93.68 U/L) dibandingkan perempuan (132.18±78.97 U/L) 4
• Bayi yang lahir pervaginam menunjukkan aktivitas GGT lebih tinggi (152.24±90.71 U/L) dibandingkan dengan sectio caesarea (135.38±85.37 U/L) 4

Algoritma Evaluasi Diagnostik

Langkah Pertama: Konfirmasi dan Karakterisasi

• Periksa ulang GGT dengan pemeriksaan serial untuk memastikan peningkatan persisten 4
• Lakukan fraksionasi bilirubin lengkap untuk memastikan bilirubin direk benar-benar normal (jika bilirubin total ≤5 mg/dL, bilirubin direk >1.0 mg/dL dianggap abnormal) 5
• Periksa fungsi hati lengkap termasuk ALT, AST, alkaline phosphatase, albumin, dan PT/INR 6

Langkah Kedua: Evaluasi Etiologi Spesifik

• Tanyakan riwayat nutrisi parenteral - jika ada, pertimbangkan kolestasis terkait nutrisi parenteral sebagai diagnosis utama 1
• Evaluasi riwayat keluarga untuk penyakit hati herediter, terutama PFIC 1
• Lakukan ultrasonografi hepatobilier untuk menyingkirkan obstruksi bilier struktural 7, 6
• Jika dicurigai PFIC tipe 3, lakukan biopsi hati dan pemeriksaan genetik 1

Langkah Ketiga: Monitoring dan Tindak Lanjut

• Lakukan pemeriksaan serial GGT dan bilirubin direk setiap 1-2 minggu untuk mendeteksi perkembangan kolestasis 6
• Jika GGT terus meningkat atau bilirubin direk mulai naik, segera lakukan evaluasi komprehensif untuk biliary atresia atau penyakit hepatobilier lainnya 7, 2
• Perhatikan tanda klinis seperti tinja akolik, urin gelap, dan hepatomegali yang menunjukkan perkembangan kolestasis 7

Peringatan Klinis Penting

Jangan Abaikan GGT Normal pada Kolestasis

• Bayi dengan biliary atresia dan GGT normal memiliki prognosis lebih buruk, dengan waktu lebih pendek dari Kasai portoenterostomy ke transplantasi hati (11 vs 18 bulan) 3
• Kelompok dengan GGT normal menjalani transplantasi hati pada usia lebih muda (14 vs 20 bulan) dan memiliki survival bebas transplantasi yang lebih rendah 3

Interpretasi GGT pada Idiopathic Neonatal Hepatitis

• Bayi dengan idiopathic neonatal hepatitis dan GGT rendah/normal (≤100 U/L) cenderung datang lebih awal (median 36.5 vs 44 hari) 8
• Mereka memiliki level bilirubin dan AST lebih tinggi saat presentasi, menunjukkan penyakit yang lebih berat namun tetap dapat pulih 8
• Terdapat korelasi signifikan antara level GGT dan albumin serum, dengan GGT rendah/normal lebih sering menunjukkan giant cell hepatitis pada histologi 8

Kapan Merujuk Segera

• Setiap bayi dengan bilirubin terkonjugasi >25 μmol/L (>1.0 mg/dL ketika bilirubin total ≤5 mg/dL) memerlukan evaluasi urgent untuk biliary atresia atau penyakit kolestasis lainnya 7
• Ikterus yang menetap pada atau setelah 3 minggu dengan hiperbilirubinemia terkonjugasi mendefinisikan kolestasis neonatal patologis yang memerlukan intervensi segera 7
• Prosedur Kasai portoenterostomy harus dilakukan idealnya sebelum usia 60 hari untuk memaksimalkan keberhasilan dan mencegah kebutuhan transplantasi hati 7