How do you manage dynamic compliance in mechanical ventilation?

Compliance Dinámica en Ventilación Mecánica

Definición y Cálculo

La compliance dinámica se calcula dividiendo el volumen corriente entre la diferencia de presión pico y PEEP durante la ventilación en curso, sin requerir pausa inspiratoria. 1

• La compliance dinámica refleja las propiedades elásticas del sistema respiratorio más la resistencia al flujo durante la ventilación activa 2
• Se diferencia de la compliance estática (medida con pausa inspiratoria) porque incluye componentes resistivos del sistema respiratorio 3
• La compliance dinámica es sistemáticamente menor que la estática, especialmente a presiones alveolares más altas 3

Monitoreo Obligatorio

Debe monitorearse continuamente la compliance dinámica en todos los pacientes bajo ventilación mecánica controlada, junto con la presión plateau y el driving pressure. 1, 4

• Este monitoreo permite detectar cambios en la mecánica respiratoria causados por factores quirúrgicos o anestésicos (neumoperitoneo, posicionamiento, desconexión del circuito) 1, 4
• La visualización en tiempo real de las curvas de presión es crucial durante ventilación controlada por volumen, donde la presión es la variable dependiente 2
• Los bucles presión-volumen y flujo-volumen proporcionan información sobre tendencias dinámicas de compliance y resistencia respectivamente 2

Interpretación Clínica y Ejemplos

Ejemplo 1: Paciente con SDRA

Un paciente con SDRA moderado presenta compliance dinámica de 25 mL/cmH₂O con volumen corriente de 400 mL y presión pico de 28 cmH₂O con PEEP de 12 cmH₂O:

• Compliance dinámica = 400 mL / (28 - 12) = 25 mL/cmH₂O
• Este valor bajo indica pulmones rígidos con reclutamiento alveolar insuficiente 3
• La intervención apropiada sería titular PEEP mediante análisis de colapso-sobredistensión 4

Ejemplo 2: Paciente Obstructivo

Un paciente con EPOC agudizado muestra compliance dinámica de 45 mL/cmH₂O pero con auto-PEEP de 8 cmH₂O:

• La compliance aparentemente normal enmascara hiperinflación dinámica 1
• Requiere acortar tiempo inspiratorio, usar relación I:E de 1:4 o 1:5, y reducir frecuencia respiratoria 5
• El flujo inspiratorio debe aumentarse a 80-100 L/min para minimizar el tiempo inspiratorio 5

Ejemplo 3: Paciente Restrictivo Quirúrgico

Durante laparoscopia, la compliance dinámica cae de 50 a 30 mL/cmH₂O tras neumoperitoneo:

• Esta disminución refleja aumento de elastancia de la pared torácica 1
• No debe tratarse simplemente aumentando FiO₂ 1, 4
• Requiere PEEP individualizado y posiblemente maniobras de reclutamiento con presión plateau ≤30-32 cmH₂O 1

Estrategias para Optimizar Compliance Dinámica

El método más validado para optimizar compliance dinámica es la titulación de PEEP mediante análisis de colapso-sobredistensión, que mejora la mecánica respiratoria y potencialmente los desenlaces en SDRA. 4

• Aplicar PEEP más alto (típicamente 10-15 cmH₂O) en SDRA moderado-severo reduce mortalidad (RR 0.77; IC 95% 0.60-0.96) 4, 6
• Las maniobras de reclutamiento pueden considerarse usando la presión plateau efectiva más baja (30-40 cmH₂O en no obesos; 40-50 cmH₂O en obesos) y el tiempo más corto posible 1, 4
• El PEEP debe individualizarse después de maniobras de reclutamiento para evitar sobredistensión o colapso alveolar 1, 5

Evaluación de Efectividad de Intervenciones

La efectividad de las intervenciones debe evaluarse midiendo la mejoría en compliance del sistema respiratorio bajo volumen corriente constante. 1, 4

• La mejoría debe confirmarse que sea sostenida, no transitoria 4
• Monitorear driving pressure (Pplateau - PEEP), manteniéndolo ≤15 cmH₂O, ya que predice mortalidad mejor que volumen corriente o presión plateau aislados 6, 7
• Limitar el driving pressure dinámico diario ≤15 cmH₂O reduce mortalidad ajustada por adherencia a 18.1% versus 20.1% con cuidado usual (RR 0.90; IC 95% 0.89-0.92) 7

Diferencias Críticas: Dinámica vs Estática

La compliance dinámica difiere sustancialmente de la estática en falla respiratoria aguda:

• A presión alveolar de 25 cmH₂O, la compliance dinámica fue 29.8 mL/cmH₂O versus compliance estática de 59.6 mL/cmH₂O 3
• La diferencia se atribuye a reclutamiento relacionado con PEEP, representando 40.8% de la ganancia total de volumen durante titulación incremental de PEEP 3
• El volumen reclutado por paso de PEEP aumentó de 6.4 mL a PEEP cero hasta 145 mL a PEEP de 20 cmH₂O 3
• La compliance dinámica disminuye a presiones alveolares bajas mientras el reclutamiento aumenta simultáneamente, diferenciación que la mecánica estática no permite 3

Trampas Comunes a Evitar

Nunca titular PEEP basándose únicamente en oxigenación, ya que la oxigenación puede mejorar con FiO₂ sin optimizar la mecánica respiratoria. 4

• No ignorar el contexto hemodinámico: PEEP alto y maniobras de reclutamiento pueden comprometer retorno venoso y función del ventrículo derecho 4, 6
• Evitar maniobras de reclutamiento tipo "bag-squeezing" en favor de maniobras dirigidas por ventilador 1
• Asegurar estabilidad hemodinámica antes de realizar maniobras de reclutamiento con monitoreo continuo de saturación de oxígeno 1
• En pacientes obstructivos, no usar ventilación jet de alta frecuencia por riesgo de hiperinflación dinámica 1
• La compliance medida durante deflación es función del volumen pulmonar inflado; debe medirse desde volumen constante y alto (25 mL/kg sobre FRC) 8