Manejo de Preeclampsia Severa en Paciente de Menos de 34 Semanas
Las pacientes con preeclampsia severa menores de 34 semanas deben manejarse con un enfoque conservador expectante en un centro con experiencia en Medicina Materno-Fetal, con estabilización materna inmediata mediante sulfato de magnesio y control agresivo de la presión arterial, difiriendo el parto hasta que se desarrollen indicaciones maternas o fetales para la interrupción del embarazo. 1, 2
Estabilización Materna Inmediata
Control de la Presión Arterial
- Inicie tratamiento antihipertensivo urgente cuando la presión arterial sea ≥160/110 mmHg persistiendo por más de 15 minutos en un entorno monitoreado 1, 2
- Meta de presión arterial: sistólica 110-140 mmHg y diastólica 85 mmHg para prevenir hemorragia cerebral materna mientras se mantiene la perfusión uteroplacentaria 1, 2
- Agentes de primera línea aceptables:
- Reduzca o suspenda antihipertensivos si la presión diastólica cae por debajo de 80 mmHg 1
Profilaxis de Convulsiones
- Administre sulfato de magnesio inmediatamente a todas las pacientes con preeclampsia severa (hipertensión severa con proteinuria, o con signos/síntomas neurológicos) 1, 2
- Dosis de carga: 4-5 g IV en 250 mL de solución durante 5 minutos 2, 5
- Dosis de mantenimiento: 1-2 g/hora en infusión IV continua hasta el parto y por al menos 24 horas posparto 2, 5
- Alternativa en entornos de bajos recursos: dosis de carga de 4 g IV o 10 g IM, seguida de 5 g IM cada 4 horas 1, 5
Monitoreo Materno Estricto
Evaluación Clínica
- Monitoreo de presión arterial continuo o cada 4 horas 2, 6
- Evaluación de reflejos tendinosos profundos y clonus antes de cada dosis de magnesio para detectar toxicidad 1, 5
- Frecuencia respiratoria (la depresión respiratoria indica toxicidad por magnesio) 1, 5
- Gasto urinario horario mediante sonda Foley con meta ≥100 mL/4 horas (o >35 mL/hora) 1, 2
- Saturación de oxígeno en aire ambiente (alerta materna temprana si <95%) 2
- Evaluación de síntomas neurológicos: cefalea intensa persistente, alteraciones visuales, dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho 1, 2
Evaluación de Laboratorio
- Análisis de sangre al menos dos veces por semana (o más frecuentemente si hay deterioro clínico): 1
- Hemoglobina y recuento plaquetario
- Transaminasas hepáticas
- Creatinina
- Ácido úrico
- Estos estudios permiten detectar síndrome HELLP, deterioro renal o hepático progresivo 1, 2
Vigilancia Fetal
- Evaluación inicial con ultrasonido al momento del diagnóstico: biometría fetal, líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical 1
- Ultrasonido de seguimiento cada 2 semanas si la evaluación inicial fue normal 1
- Monitoreo más frecuente del líquido amniótico y Doppler en presencia de restricción del crecimiento fetal 1
- Monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal para evaluar el bienestar fetal 2, 6
Indicaciones Absolutas para Parto Inmediato
El parto debe efectuarse inmediatamente después de la estabilización materna si se desarrolla cualquiera de las siguientes condiciones: 1, 2
- Incapacidad para controlar la presión arterial a pesar de usar ≥3 clases de antihipertensivos en dosis apropiadas
- Trombocitopenia progresiva
- Deterioro progresivo de las pruebas de función hepática o renal
- Edema pulmonar (tratamiento de elección: nitroglicerina IV iniciando a 5 mcg/min, aumentando gradualmente cada 3-5 minutos hasta máximo 100 mcg/min) 2
- Características neurológicas anormales: cefalea intensa intratable, escotomas visuales repetidos o convulsiones (eclampsia)
- Estado fetal no tranquilizador
- Oximetría de pulso materna <90%
- Desprendimiento placentario
- Flujo diastólico final invertido en velocimetría Doppler de arteria umbilical o cardiotocografía no tranquilizadora
Consideraciones Especiales del Manejo Conservador
- No intente diagnosticar preeclampsia "leve versus severa" clínicamente, ya que todos los casos pueden convertirse en emergencias rápidamente 1
- El nivel de presión arterial por sí solo no es una forma confiable de estratificar el riesgo inmediato, ya que algunas mujeres pueden desarrollar disfunción orgánica grave con elevaciones relativamente leves de la presión arterial 1, 6
- No use el nivel de ácido úrico sérico ni el grado de proteinuria como indicación para el parto 1
- La expansión del volumen plasmático no se recomienda rutinariamente 1
Advertencias Críticas
- Evite nifedipina oral de acción corta cuando se combina con sulfato de magnesio debido al riesgo de hipotensión no controlada y compromiso fetal 2
- El nitroprusiato de sodio solo debe usarse como último recurso en emergencias extremas debido al riesgo de intoxicación fetal por cianuro 2
- Contraindicaciones absolutas: inhibidores de la ECA, ARA-II e inhibidores directos de renina por fetotoxicidad grave que causa disgénesis renal 2, 6
- Los diuréticos están contraindicados ya que reducen aún más el volumen plasmático, que ya está comprometido en la preeclampsia 2, 6
- La administración materna continua de sulfato de magnesio más allá de 5 a 7 días puede causar anomalías fetales (hipocalcemia, desmineralización esquelética, osteopenia) 5
Requisitos del Entorno Hospitalario
- El manejo debe ocurrir en un centro con experiencia en Medicina Materno-Fetal 1, 2
- Capacidades de cuidados intensivos maternos apropiados 6
- Unidad de cuidados intensivos neonatales para lactantes extremadamente prematuros 6
- Coordinación del cuidado con especialistas en medicina materno-fetal, neonatología y anestesiología 6