Gabapentina para el Trastorno por Consumo de Alcohol
La gabapentina NO está recomendada como tratamiento de primera línea para el trastorno por consumo de alcohol y NO debe sustituir a las benzodiazepinas en el manejo del síndrome de abstinencia alcohólica moderado a severo. Las guías clínicas establecidas recomiendan acamprosato, disulfiram o naltrexona como tratamientos de primera línea para prevenir recaídas, mientras que las benzodiazepinas son el estándar de oro para el manejo de la abstinencia 1.
Recomendaciones de Guías Clínicas Establecidas
Tratamientos de Primera Línea para Prevención de Recaídas
Las guías de la OMS establecen que acamprosato, disulfiram o naltrexona deben ofrecerse como parte del tratamiento para reducir recaídas en pacientes con dependencia alcohólica 1. La decisión entre estos tres medicamentos debe basarse en las preferencias del paciente, motivación y disponibilidad 1.
- Acamprosato: 1,998 mg/día para pacientes ≥60 kg (reducir un tercio si <60 kg), durante 3-6 meses 1
- Naltrexona: 25 mg los primeros 1-3 días, luego 50 mg, durante 3-12 meses 1
- Disulfiram: Terapia aversiva, actualmente menos utilizada 1
Manejo del Síndrome de Abstinencia Alcohólica
Las benzodiazepinas son el tratamiento obligatorio de primera línea para el síndrome de abstinencia alcohólica, siendo el único tratamiento comprobado para prevenir convulsiones y reducir la mortalidad por delirium tremens 1, 2.
- Clordiazepóxido: 25-100 mg cada 4-6 horas (máximo 300 mg en 24 horas) 1, 2
- Diazepam: 5-10 mg cada 6-8 horas 1
- Lorazepam: 1-4 mg cada 4-8 horas (preferido en disfunción hepática) 1
Las benzodiazepinas de acción prolongada como clordiazepóxido y diazepam proporcionan protección superior contra convulsiones y delirium tremens en comparación con agentes de acción corta 2, 3.
Posición de la Gabapentina Según la Evidencia
Advertencia Crítica de las Guías
Las guías del Journal of Hepatology advierten explícitamente contra sustituir gabapentina por benzodiazepinas en el síndrome de abstinencia alcohólica moderado a severo, ya que esto puede resultar en control inadecuado de síntomas y mayor riesgo de convulsiones y delirium tremens 2.
Evidencia de Investigación Limitada
La gabapentina ha sido estudiada para el trastorno por consumo de alcohol, pero la evidencia es débil y contradictoria:
- Metaanálisis muestran que la gabapentina reduce la severidad de los síntomas de abstinencia y el porcentaje de días de consumo excesivo, pero la magnitud del beneficio es pequeña 4
- Un ensayo clínico grande y reciente encontró que la formulación de liberación prolongada de gabapentina enacarbil fue ineficaz para una amplia gama de resultados en pacientes con trastorno por consumo de alcohol 4
- La gabapentina puede mejorar resultados específicamente en pacientes con niveles más altos de síntomas de abstinencia, pero preocupantemente, pareció empeorar los resultados en pacientes con abstinencia leve 4
Consideración como Opción de Segunda o Tercera Línea
En línea con las recomendaciones de guías de tratamiento recientes, la gabapentina puede considerarse para pacientes con trastorno por consumo de alcohol SOLAMENTE si los medicamentos de primera línea como naltrexona y acamprosato no pueden usarse 4.
La gabapentina podría tener un papel en:
- Pacientes con trastorno por consumo de alcohol asociado con dolor crónico, ansiedad o insomnio crónico 4
- Manejo ambulatorio de abstinencia leve a moderada en pacientes de bajo riesgo, como terapia adyuvante 5
Consideraciones de Seguridad
Riesgos Asociados con Gabapentina
La gabapentina está asociada con caídas o fracturas y alteración del estado mental, especialmente en dosis ≥600 mg/día 6.
- Existe una relación dosis-respuesta clara para caídas o fracturas, con el mayor riesgo observado en dosis ≥2,400 mg/día (RR 1.90) 6
- La gabapentina puede causar dependencia fisiológica severa y síndrome de abstinencia, requiriendo tapering prolongado (hasta 18 meses en casos reportados) 7
- El mal uso de gabapentina es posible, aunque generalmente se considera segura en comparación con otros psicotrópicos 8
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Para Prevención de Recaídas en Trastorno por Consumo de Alcohol
- Primera línea: Ofrecer acamprosato, naltrexona o disulfiram 1
- Apoyo psicosocial: Debe ofrecerse rutinariamente a todos los pacientes 1
- Grupos de ayuda mutua: Fomentar participación en grupos como Alcohólicos Anónimos 1
- Considerar gabapentina SOLAMENTE si:
Para Síndrome de Abstinencia Alcohólica
- Benzodiazepinas (obligatorio): Clordiazepóxido o diazepam como primera línea 1, 2
- Tiamina (esencial): 100-300 mg/día ANTES de cualquier fluido IV con glucosa 1, 2, 3
- Carbamazepina: Alternativa a benzodiazepinas (200 mg cada 6-8 horas) si están contraindicadas 1
- NO sustituir con gabapentina en abstinencia moderada a severa 2
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca sustituir benzodiazepinas por gabapentina en síndrome de abstinencia alcohólica moderado a severo - esto aumenta el riesgo de convulsiones y delirium tremens 2
- No administrar fluidos IV con glucosa antes de tiamina - puede precipitar encefalopatía de Wernicke aguda 1, 2, 3
- No usar anticonvulsivantes solos para convulsiones por abstinencia alcohólica - se requieren benzodiazepinas 1
- Monitorear cuidadosamente la seguridad de gabapentina en dosis ≥600 mg/día - riesgo aumentado de caídas y alteración del estado mental 6
- No continuar benzodiazepinas más allá de 10-14 días - potencial de abuso 2, 3