Traitement Initial de la Ménorragie
Le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) est le traitement le plus efficace de la ménorragie, réduisant les saignements menstruels et améliorant la qualité de vie, avec environ 50% des utilisatrices développant une aménorrhée ou oligoménorrhée après 2 ans d'utilisation. 1
Options Thérapeutiques de Première Ligne
Traitement Hormonal Optimal
- Le SIU-LNG représente le traitement de référence pour la ménorragie, offrant la plus grande réduction du flux menstruel (96% après 12 mois) comparé aux autres options médicales 2, 1
- Les contraceptifs oraux combinés constituent une alternative efficace, particulièrement lorsque la contraception est également souhaitée, en régularisant le cycle et réduisant les saignements 1, 3
Traitement Non-Hormonal
- L'acide tranexamique 1,5-2g trois fois par jour pendant les menstruations est recommandé comme traitement de première ligne non-hormonal, réduisant la perte sanguine menstruelle de 34-59% sur 2-3 cycles 4, 2
- Les AINS (acide méfénamique 500mg trois fois par jour ou ibuprofène) pendant 5-7 jours durant les épisodes de saignement représentent une alternative efficace, particulièrement utiles en cas de dysménorrhée associée 4, 3
Algorithme de Décision Thérapeutique
Évaluation Initiale Obligatoire
Avant tout traitement, exclure systématiquement:
- Pathologie utérine (fibromes, polypes, adénomyose) par échographie 1
- Troubles de la coagulation, particulièrement en cas de thrombocytopénie sévère 1
- Anémie ferriprive (affecte 20-25% des femmes avec ménorragie) par dosage de l'hémoglobine 4, 1
- Grossesse, infections sexuellement transmissibles, troubles thyroïdiens, interactions médicamenteuses 3
Choix du Traitement Selon le Contexte
Si contraception désirée:
- Première option: SIU-LNG 1
- Alternative: Contraceptifs oraux combinés 1, 3
- Progestatifs oraux (noréthistérone) en cas de thrombocytopénie sévère, mais limiter à 6 mois maximum en raison du risque de méningiome 4, 1
Si contraception non désirée:
- Première option: Acide tranexamique 1,5g trois fois par jour pendant les menstruations 4, 2
- Alternative: AINS (acide méfénamique ou ibuprofène) pendant 5-7 jours 3, 5
Populations spéciales:
- En cas de troubles de la coagulation ou coagulopathies, privilégier l'acide tranexamique 1
- Chez les adolescentes, l'acide tranexamique est recommandé en première ligne 4
- Éviter le DMPA en cas de thrombocytopénie sévère en raison de saignements irréguliers et d'une irréversibilité de 11-13 semaines 1, 3
Prise en Charge de l'Anémie Concomitante
- Supplémenter systématiquement avec sulfate ferreux 200mg trois fois par jour pour corriger l'anémie et reconstituer les réserves en fer 4, 1
- L'acide ascorbique améliore l'absorption du fer et doit être considéré en cas de réponse insuffisante 1
- Poursuivre le traitement pendant trois mois après correction de l'anémie pour reconstituer les réserves 4, 1
Surveillance et Suivi
- Monitorer l'hémoglobine et le VGM tous les 3 mois pendant 1 an, puis annuellement 4, 1
- Réévaluer l'efficacité du traitement à 3-6 mois 1
- Une investigation supplémentaire n'est nécessaire que si l'hémoglobine et le VGM ne peuvent être maintenus dans les limites normales 1
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas initier de traitement sans avoir exclu une pathologie sous-jacente, car cela peut retarder un diagnostic important et compromettre l'efficacité thérapeutique 3
- Fournir un counseling approfondi sur les modifications attendues du profil de saignement avec tout traitement hormonal pour prévenir la non-adhérence; les irrégularités menstruelles sont généralement bénignes et peuvent diminuer avec la poursuite du traitement 4, 3, 5
- Ne pas utiliser les progestatifs oraux au-delà de 6 mois en raison du risque de méningiome 4, 1