What is the management approach for complications of abdominal metastasis?

Gestion des Complications des Métastases Abdominales

Pour les complications aiguës des métastases abdominales (hémorragie ou obstruction), privilégiez les interventions minimalement invasives (endoprothèse, stomie, ablation laser) plutôt que la chirurgie palliative, en réservant les mesures invasives uniquement aux situations symptomatiques réfractaires aux traitements non invasifs. 1

Stratification Initiale Selon la Résécabilité

Maladie Résécable d'Emblée (Groupe 0)

• Chimiothérapie périopératoire avec FOLFOX (3 mois pré- et postopératoires) constitue l'approche standard pour les métastases hépatiques et/ou pulmonaires résécables R0, avec survie à 5 ans de 20-45%. 1
• L'évaluation multidisciplinaire doit inclure scanner thoraco-abdominal avec contraste, IRM, échographie et potentiellement TEP pour planifier le traitement local. 1
• La résécabilité n'est pas limitée par le nombre (<4), la taille (>5 cm) ou l'atteinte bilobaire, mais nécessite un foie résiduel >30% et l'absence de risque chirurgical excessif. 1

Maladie Potentiellement Résécable Après Chimiothérapie (Groupe 1)

• Initier le traitement d'induction le plus actif disponible (FOLFOX ou FOLFIRI ± thérapies ciblées selon statut RAS/BRAF). 1, 2
• Si les métastases deviennent résécables : chirurgie de la tumeur primitive et des métastases, suivie de la poursuite du même régime pour un total de 6 mois (incluant la période préopératoire). 1
• La réponse à la chimiothérapie (ou au minimum la stabilisation) est un prédicteur fort de pronostic favorable justifiant le contrôle local renforcé. 1

Maladie Jamais Résécable (Groupes 2/3)

• Les interventions palliatives doivent être strictement limitées aux complications symptomatiques (hémorragie ou obstruction) et réalisées de manière minimalement invasive. 1
• Pour les tumeurs primitives asymptomatiques avec maladie métastatique non résécable : chimiothérapie d'emblée sans résection prophylactique. 1
• Pour les tumeurs primitives symptomatiques : mesures locales (endoprothèse, stomie) ou résection si nécessaire, mais la chimiothérapie d'emblée est généralement efficace pour éliminer les symptômes locaux. 1

Gestion Spécifique des Complications

Obstruction Intestinale

• Première ligne : endoprothèse colique pour soulagement rapide des symptômes sans chirurgie majeure. 1
• Stomie de dérivation si l'endoprothèse est techniquement impossible ou contre-indiquée. 1
• La résection palliative ne doit être envisagée qu'en dernier recours après échec des mesures moins invasives. 1

Hémorragie Digestive

• Ablation laser ou électrocoagulation endoscopique pour contrôle hémostatique local. 1
• Radiothérapie palliative (chimioradiothérapie) pour tumeurs hémorragiques non contrôlables par endoscopie. 1
• La chimiothérapie systémique peut réduire la masse tumorale et contrôler l'hémorragie à moyen terme. 1

Carcinomatose Péritonéale

• Chirurgie cytoréductive (CRS) avec chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (HIPEC) uniquement pour patients sélectionnés : indice de carcinomatose péritonéale (PCI) <20, atteinte limitée du grêle, absence de métastases extra-abdominales, bon état général. 1
• Cette approche reste expérimentale et doit être réalisée dans le cadre d'essais cliniques ou dans des centres experts. 1
• Traitement systémique standard pour tous les autres cas de carcinomatose. 1

Traitement Systémique Selon Profil Moléculaire

Tumeurs MSI-H/dMMR (5%)

• Immunothérapie par pembrolizumab en première ligne, avec survie médiane de 31,4 mois, supérieure à la chimiothérapie. 2, 3

Tumeurs MSS/pMMR RAS Wild-Type (50%)

• Tumeurs primitives gauches : chimiothérapie + anti-EGFR (cetuximab ou panitumumab), avec gain de survie de 2-4 mois versus chimiothérapie seule. 2, 3
• Tumeurs primitives droites : chimiothérapie + bevacizumab (anti-angiogénique). 2

Tumeurs RAS Mutées (35-40%)

• Chimiothérapie + bevacizumab (les anti-EGFR sont inefficaces et ne doivent pas être utilisés). 2, 3

Tumeurs BRAF V600E Mutées (5-10%)

• Après progression en première ligne : encorafenib + cetuximab, avec survie médiane de 9,3 mois versus 5,9 mois avec chimiothérapie standard. 2, 3

Traitement Local des Métastases Oligométastatiques

Critères de Sélection pour Traitement Local

• Nombre limité de sites métastatiques (généralement foie et/ou poumon). 1
• Possibilité technique d'éradication complète (R0/A0). 1
• Bon état général du patient (PS 0-2), absence de fragilité majeure. 1
• Intervalle libre de traitement favorable et réponse à la chimiothérapie d'induction. 1

Options de Traitement Local

• Chirurgie : standard pour résection R0 des métastases hépatiques/pulmonaires, avec survie à long terme de 20-45%. 1
• Ablation thermique : alternative pour petites métastases (<3 cm) ou lorsque chirurgie extensive nécessaire, avec taux élevés d'éradication complète. 1
• Radiothérapie stéréotaxique : option pour métastases non accessibles chirurgicalement. 1

Pièges à Éviter

• Ne jamais utiliser d'anti-EGFR chez les patients RAS mutés : aucun bénéfice avec toxicité additionnelle. 2, 3
• Ne pas combiner deux agents ciblés : augmentation de la toxicité sans bénéfice de survie. 2
• Arrêter le bevacizumab au moins 6 semaines avant toute chirurgie planifiée : risque de troubles de cicatrisation. 2
• Ne pas retarder le profil moléculaire complet (MSI/MMR, RAS, BRAF, sidedness) : essentiel pour sélection optimale du traitement de première ligne. 2, 3
• Éviter la résection prophylactique de la tumeur primitive asymptomatique en présence de maladie métastatique non résécable : privilégier la chimiothérapie d'emblée. 1

Surveillance et Réévaluation

• Évaluation de l'efficacité après 2-3 mois de traitement : poursuivre si efficace, changer de ligne si progression. 2
• Pour maladie oligométastatique : réévaluation continue du statut pour identifier les opportunités de traitement local. 1
• Imagerie de suivi tous les 6-12 mois pour patients à haut risque potentiellement candidats à résection de récidive. 1