What is the differential diagnosis for back pain?

Diagnostic différentiel de la douleur dorsale

La douleur dorsale doit être classée en trois catégories diagnostiques principales : douleur dorsale non spécifique (>85% des cas), douleur avec radiculopathie ou sténose spinale (~7%), et douleur associée à une pathologie spécifique grave (<2%), selon l'approche recommandée par l'American College of Physicians. 1, 2

Catégories diagnostiques principales

1. Douleur dorsale non spécifique (>85% des cas)

• Douleur mécanique sans cause anatomique identifiable qui se résout spontanément dans 4-6 semaines chez la majorité des patients 1, 2
• Comprend la douleur myofasciale, la douleur articulaire facettaire, et la douleur sacro-iliaque 3
• Aucune imagerie diagnostique n'est nécessaire en l'absence de drapeaux rouges 1, 2

2. Douleur avec radiculopathie ou sténose spinale (~7% combinés)

Hernie discale avec radiculopathie (4% des cas)

• Sciatica suivant une distribution dermatomale avec déficits moteurs/sensoriels correspondants 2, 4
• Test de Lasègue positif, spasme musculaire paraspinal 2
• La plupart des patients s'améliorent en 4 semaines avec traitement non invasif 2

Sténose spinale (3% des cas)

• Pseudoclaudication neurogène : douleur et faiblesse des jambes à la marche/debout, soulagée en position assise ou flexion spinale 2, 4
• Symptômes bilatéraux des jambes, âge plus avancé 2

3. Pathologies spécifiques graves nécessitant évaluation urgente

Drapeaux rouges critiques (nécessitant imagerie immédiate)

Syndrome de la queue de cheval (0,04% des cas) - URGENCE CHIRURGICALE

• Rétention urinaire, incontinence fécale, anesthésie en selle, déficits moteurs à niveaux multiples 5, 2, 4
• Hernie discale médiane massive, le plus souvent L5-S1 5, 2
• IRM urgente dans les heures suivantes et décompression chirurgicale dans les 48 heures 5

Malignité vertébrale (0,7% des cas)

• Antécédents de cancer augmentent la probabilité post-test de 0,7% à 9% (rapport de vraisemblance positif 14,7) 2, 4
• Perte de poids inexpliquée, âge >50 ans, échec d'amélioration après 1 mois de traitement conservateur 2, 4

Fracture par compression vertébrale (4% des cas)

• Antécédents d'ostéoporose ou utilisation de stéroïdes, sensibilité médiane chez patients à haut risque 2, 4
• Radiographie simple comme imagerie initiale appropriée 2

Infection spinale (0,01% des cas)

• Fièvre, infection récente, usage de drogues intraveineuses, statut immunodéprimé 2, 4
• Ostéomyélite, discite, abcès épidural 4, 6
• IRM avec et sans contraste, hémogramme complet, VS, CRP 4

Spondylarthrite ankylosante (0,3-5% des cas)

• Raideur matinale >30 minutes qui s'améliore avec le mouvement et s'aggrave au repos 5
• Patients plus jeunes (<45 ans) avec symptômes chroniques 2
• Ne pas manquer ce diagnostic retarde l'accès aux agents anti-TNF hautement efficaces 2

Approche diagnostique algorithmique

Anamnèse ciblée

• Localisation, fréquence, durée de la douleur, antécédents de symptômes précédents 1
• Début et chronologie : aigu suggère hernie discale ou queue de cheval; graduel suggère sténose ou tumeur 5
• Symptômes urinaires, changements sensoriels en selle, symptômes bilatéraux vs unilatéraux des jambes 5
• Facteurs de risque psychosociaux (dépression, stratégies d'adaptation passive, insatisfaction professionnelle) prédisent le risque de douleur dorsale chronique invalidante 1, 2

Examen physique ciblé

• Examen neurologique : force motrice des membres inférieurs, réflexes, examen sensoriel, démarche 5, 4
• Examen rectal : tonus sphinctérien, contraction volontaire, anesthésie en selle 5
• Palpation des processus épineux, courbure, amplitude de mouvement 1
• Test de Lasègue pour radiculopathie 2

Stratégie d'imagerie

Pas d'imagerie de routine si :

• Douleur dorsale non spécifique sans drapeaux rouges - l'imagerie n'améliore pas les résultats et peut mener à des interventions inutiles 1, 2
• Chez l'enfant sans drapeaux rouges cliniques, l'imagerie n'est pas bénéfique 1

IRM urgente si :

• Présence de drapeaux rouges (queue de cheval, déficits neurologiques sévères/progressifs, suspicion de malignité/infection) 1, 5, 4
• IRM préférée au CT pour meilleure visualisation des tissus mous et évitement de radiation 2
• IRM lombosacrée initiale négative mais symptômes persistent : considérer imagerie thoracique 5

IRM ou CT pour candidats chirurgicaux :

• Patients avec douleur dorsale persistante et signes de radiculopathie ou sténose seulement s'ils sont candidats potentiels pour chirurgie ou injection épidurale de stéroïdes 1

Pièges critiques à éviter

• Imagerie de routine pour douleur dorsale aiguë non compliquée expose les patients à radiation inutile sans bénéfice clinique - une radiographie lombaire simple équivaut à une radiographie thoracique quotidienne pendant >1 an en radiation gonadique 2
• Ne pas reconnaître le syndrome de la queue de cheval mène à invalidité neurologique permanente par décompression chirurgicale retardée 5, 2
• Manquer le cancer chez patients avec malignité antérieure - la probabilité post-test saute de 0,7% à 9% dans cette population 2
• Négliger les causes inflammatoires chez patients plus jeunes (<45 ans) avec symptômes chroniques et raideur matinale retarde l'accès aux agents bloquant le TNF 2
• Attribuer la douleur aux résultats d'imagerie sans corrélation clinique mène à diagnostic erroné et traitement inapproprié 4