What is the management approach for rectal bleeding in a patient with a neo-rectum undergoing chemotherapy?

Prise en charge de la rectorragie chez un patient avec néo-rectum sous chimiothérapie

Réalisez immédiatement une endoscopie flexible (sigmoïdoscopie ou coloscopie) pour identifier la cause du saignement, car jusqu'à 50% des saignements rectaux chez les patients traités pour cancer ne sont pas liés au traitement anticancéreux lui-même. 1, 2

Évaluation initiale obligatoire

• Effectuez un toucher rectal et une endoscopie flexible pour déterminer la source exacte du saignement avant toute intervention thérapeutique 1, 2
• Évaluez la sévérité du saignement en vérifiant les signes vitaux, l'hémoglobine et les signes d'instabilité hémodynamique 3
• Évitez les biopsies de la muqueuse irradiée sauf si une néoplasie ou un processus inflammatoire est fortement suspecté, car le risque de fistule ou de nécrose est significatif 1, 4
• Recherchez spécifiquement les télangiectasies induites par radiothérapie si le patient a reçu une radiothérapie pelvienne antérieure 1, 2

Stratification selon la sévérité

Saignement mineur n'affectant pas la qualité de vie

• Rassurez le patient et optimisez la fonction intestinale et la consistance des selles sans intervention supplémentaire 1
• Expliquez que les saignements induits par radiothérapie peuvent persister pendant 10+ ans mais guérissent souvent spontanément sur 5-10 ans 1, 2

Saignement affectant la qualité de vie, causant une anémie ou nécessitant des transfusions

Arrêtez ou réduisez les anticoagulants/antiplaquettaires si médicalement possible comme première mesure thérapeutique 1, 2

Initiez des lavements de sucralfate (2g de suspension de sucralfate mélangés à 30-50ml d'eau, administrés par cathéter de Foley deux fois par jour) si le saignement est sévère 1, 3

• Le patient doit rouler à 360° pour enrober toute la surface rectale 1
• Maintenir le lavement aussi longtemps que possible 1
• La position en décubitus ventral couvre mieux la paroi rectale antérieure, zone de saignement la plus probable 1

Considérations spécifiques à la chimiothérapie

Si le patient reçoit du bevacizumab, considérez ce médicament comme cause potentielle de saignement, car il peut induire des hémorragies sévères nécessitant une prise en charge urgente indépendamment de la dose 5

• Le bevacizumab peut causer des saignements massifs même après réduction tumorale 5
• Une embolisation par radiologie interventionnelle peut être nécessaire si l'hémostase endoscopique échoue 5

Traitements définitifs si échec des mesures conservatrices

Discutez avec le patient des options de traitement définitif pour ablater les télangiectasies si le saignement persiste malgré les mesures conservatrices 1, 2:

1. Oxygénothérapie hyperbare - avantage: peut améliorer d'autres symptômes induits par radiothérapie; inconvénient: chronophage, nécessite au moins 30 séances pour être efficace 1

2. Coagulation au plasma d'argon/sonde thermique - avantage: facilement disponible, simple à réaliser; inconvénient majeur: taux de complications graves de 7-26% incluant ulcération profonde, fistulation, perforation et douleur chronique sévère dans les tissus ischémiques 1

3. Thérapie au formol - avantage: simple à réaliser; inconvénient: risque de toxicité, colite prolongée et sévère, sténose 1

4. Radiothérapie palliative de ré-irradiation (15-39 Gy) peut être envisagée pour hémostase si le saignement provient de la tumeur elle-même 6

Pièges critiques à éviter

• N'utilisez PAS la coagulation au plasma d'argon comme traitement de première ligne malgré sa popularité chez les gastroentérologues - le taux de complications graves peut atteindre 26% dans les tissus chroniquement ischémiques 1
• Ne présumez jamais que le saignement est lié au traitement anticancéreux - 50% des cas ont une pathologie alternative 1, 2
• Ne biopsez pas systématiquement la muqueuse irradiée car cela augmente significativement le risque de fistule 1, 4
• Les corticostéroïdes en lavements sont clairement inefficaces pour les lésions induites par radiothérapie car le dommage est ischémique et non inflammatoire 1

Prise en charge du saignement sévère avec instabilité hémodynamique

• Maintenez l'hémoglobine >7 g/dL et la pression artérielle moyenne >65 mmHg tout en évitant la surcharge liquidienne 3
• Envisagez l'embolisation par radiologie interventionnelle si l'hémostase endoscopique échoue, particulièrement chez les patients sous bevacizumab 5
• Une transfusion sanguine peut être nécessaire en attendant le contrôle définitif du saignement 6