What is the treatment for primary hypertension?

Лечение первичной гипертензии

Целевые показатели артериального давления

Для большинства взрослых пациентов с гипертензией целевое артериальное давление составляет <130/80 мм рт.ст. 1, 2, 3

• Для пациентов ≥65 лет целевое систолическое АД <130 мм рт.ст., если переносится 1, 3
• Для пациентов с сахарным диабетом или хронической болезнью почек целевое АД <130/80 мм рт.ст. 1
• Избегайте снижения диастолического АД <60 мм рт.ст. у пациентов с диабетом или возрастом >60 лет 1

Модификация образа жизни (обязательна для всех пациентов)

Изменения образа жизни должны быть рекомендованы всем пациентам независимо от медикаментозной терапии 1, 3:

• Снижение массы тела до индекса массы тела 20-25 кг/м² у пациентов с избыточным весом 1, 4, 3
• Ограничение натрия до <2 г/день (эквивалентно <5 г поваренной соли) 1, 4, 2
• Диета DASH: богатая фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами, со сниженным содержанием насыщенных жиров 1, 3
• Физическая активность: аэробные упражнения 30-45 минут ежедневно 1, 3, 5
• Ограничение алкоголя: ≤100 г/неделю (≤14 стандартных порций/неделю для мужчин, ≤9/неделю для женщин) 1, 4, 3
• Прекращение курения 1, 3
• Адекватное потребление калия: 120 ммоль/день (если нет противопоказаний) 1, 5

Эти изменения могут снизить АД на 10-20 мм рт.ст. и усиливают эффективность медикаментозной терапии 4, 3, 6

Медикаментозная терапия: алгоритм выбора препаратов

Начальная терапия

Для пациентов с АД ≥140/90 мм рт.ст. или ≥130/80 мм рт.ст. с высоким сердечно-сосудистым риском, начинайте медикаментозную терапию немедленно 1, 2, 3

Препараты первой линии (выбирайте один из следующих классов):

1. Тиазидные или тиазидоподобные диуретики (хлорталидон 12,5-25 мг или гидрохлоротиазид 25-50 мг ежедневно) 1, 2, 3

   • Хлорталидон предпочтительнее гидрохлоротиазида из-за более длительного действия и доказанного снижения сердечно-сосудистых событий 2, 7
   • Наиболее эффективны для профилактики сердечной недостаточности 1

2. Ингибиторы АПФ (лизиноприл, эналаприл) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, кандесартан, валсартан) 1, 2, 3

   • Предпочтительны при сахарном диабете, хронической болезни почек или ишемической болезни сердца 1, 2
   • Если один класс не переносится, замените на другой 1

3. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 5-10 мг ежедневно) 1, 2, 3

   • Предпочтительны для пациентов негроидной расы 2, 7
   • Одинаково эффективны с другими классами 1, 3

Комбинированная терапия

Для пациентов с АД ≥150/90 мм рт.ст. или стадией 2 гипертензии (≥160/100 мм рт.ст.), немедленно начинайте двухкомпонентную терапию 1, 4, 2

Предпочтительные комбинации двух препаратов:

• Блокатор РАС (ингибитор АПФ или БРА) + дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов 4, 2, 7
• Блокатор РАС + тиазидный/тиазидоподобный диуретик 4, 2, 7
• Предпочтительно использовать фиксированные комбинации в одной таблетке для улучшения приверженности 4, 2

Тройная терапия

Если АД не контролируется на двух препаратах, добавьте третий препарат из оставшегося класса 4, 2, 7:

• Блокатор РАС + дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов + тиазидный/тиазидоподобный диуретик 4, 2, 7
• Это стандартная трехкомпонентная терапия, рекомендованная всеми основными руководствами 4, 2, 7

Резистентная гипертензия (четвертый препарат)

Если АД остается ≥140/90 мм рт.ст. несмотря на три препарата в оптимальных дозах, добавьте спиронолактон 25-50 мг ежедневно 4, 2, 7:

• Спиронолактон является предпочтительным четвертым препаратом при резистентной гипертензии 4, 2, 7
• Контролируйте калий и креатинин через 1-2 недели после начала терапии 4, 2, 7
• Альтернативы при непереносимости: амилорид, доксазозин, эплеренон 7

Особые группы пациентов

Пациенты с сахарным диабетом

• Целевое АД <130/80 мм рт.ст. 1
• Предпочтительны ингибиторы АПФ или БРА в качестве первой линии 1, 2
• Тиазидный диуретик должен быть одним из первых двух препаратов 1
• Контролируйте функцию почек и калий в течение первых 3 месяцев 1

Пациенты с хронической болезнью почек

• Целевое АД <130/80 мм рт.ст. 1
• При ХБП стадии 3 или выше, или стадии 1-2 с альбуминурией ≥300 мг/сут, используйте ингибитор АПФ 1
• Ингибиторы АПФ и БРА замедляют прогрессирование нефропатии 1

Пациенты с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса

• Используйте препараты с доказанной пользой при СН: ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики, бета-блокаторы (карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол) 1
• Избегайте недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) при СНнФВ 1, 7

Пациенты негроидной расы

• Комбинация блокатора кальциевых каналов + тиазидного диуретика может быть более эффективной, чем блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ/БРА 2, 7
• Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов предпочтительны в качестве начальной терапии 2

Критические ошибки, которых следует избегать

• Никогда не комбинируйте ингибитор АПФ + БРА — это увеличивает побочные эффекты (гиперкалиемия, острое повреждение почек) без дополнительной пользы 1, 2
• Не используйте бета-блокаторы в качестве первой линии при неосложненной гипертензии, если нет убедительных показаний (постинфарктное состояние, стенокардия, СНнФВ) 4, 2
• Не используйте монотерапию при стадии 2 гипертензии (≥160/100 мм рт.ст.) — требуется комбинированная терапия с самого начала 4, 2
• Не добавляйте третий препарат до оптимизации доз первых двух препаратов 7
• Избегайте чрезмерного снижения диастолического АД (<60 мм рт.ст.) у пожилых пациентов и пациентов с диабетом 1

Мониторинг

• Проверяйте АД в течение 4 недель после любого изменения медикаментов 4
• Используйте домашний мониторинг АД с целевым показателем <135/85 мм рт.ст. для подтверждения офисных измерений 4, 7
• Контролируйте калий и функцию почек при использовании блокаторов РАС, диуретиков или антагонистов минералокортикоидных рецепторов 1, 4
• Цель — достижение целевого АД в течение 3 месяцев от начала или изменения терапии 4, 7