What is the first-line antiepileptic medication for status epilepticus?

Tratamiento Anticrisis para Epilepsia que Debutó con Estado Epiléptico

Para una epilepsia que debutó con estado epiléptico, se debe utilizar valproato o levetiracetam como medicamento anticrisis de mantenimiento a largo plazo después de controlar el episodio agudo con benzodiazepinas. 1

Manejo del Episodio Agudo Inicial

El tratamiento inmediato del estado epiléptico sigue un algoritmo escalonado:

Primera Línea: Benzodiazepinas

• Lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min es el tratamiento de primera línea, con 65-80% de eficacia para terminar el estado epiléptico 1, 2
• Si no hay acceso IV, midazolam intramuscular o intranasal son alternativas igualmente eficaces 1, 3
• El tratamiento debe iniciarse inmediatamente cuando las convulsiones han durado 5 minutos 1

Segunda Línea: Anticonvulsivantes IV

Si las convulsiones persisten después de dos dosis de benzodiazepinas, se debe administrar uno de los siguientes agentes con eficacia equivalente 1, 3:

• Valproato 20-30 mg/kg IV: 88% de eficacia, 0% riesgo de hipotensión 1
• Levetiracetam 30 mg/kg IV: 68-73% de eficacia, efectos cardiovasculares mínimos 1
• Fosphenytoin 20 mg PE/kg IV: 84% de eficacia, pero 12% riesgo de hipotensión 1

Valproato y levetiracetam son preferibles a fosphenytoin debido a su facilidad de administración y ausencia de efectos cardiovasculares graves. 1, 3

Terapia de Mantenimiento a Largo Plazo

Selección del Anticonvulsivante de Mantenimiento

Después de controlar el estado epiléptico agudo, el medicamento de mantenimiento debe seleccionarse según el tipo de epilepsia:

Para Crisis Generalizadas

• Valproato es el tratamiento de primera línea definitivo recomendado por NICE y otras guías para crisis de inicio generalizado 4, 5
• Mecanismo: múltiples acciones incluyendo bloqueo de canales de sodio, potenciación de GABA y modulación de canales de calcio tipo T 4
• Rango terapéutico: 50-100 μg/mL 5

Advertencia crítica: Valproato debe evitarse en mujeres en edad fértil debido a riesgos teratogénicos significativos y retraso del neurodesarrollo fetal 5

• Alternativas para mujeres en edad fértil: Lamotrigina o levetiracetam, con menor riesgo teratogénico 4, 5

Para Crisis Focales

• Lamotrigina es el tratamiento de primera línea para epilepsia focal, con mejor perfil de eficacia y tolerabilidad 5
• Levetiracetam es una alternativa aceptable con eficacia similar y menor riesgo de trastornos psiquiátricos 5
• Dosis de mantenimiento pediátrica de levetiracetam: 30-50 mg/kg/día dividido en dos dosis 5

Consideraciones Especiales

Transición de Agudo a Mantenimiento

• Durante la infusión de midazolam para estado epiléptico refractario, se debe cargar con phenytoin/fosphenytoin, valproato, levetiracetam o phenobarbital para asegurar niveles adecuados de anticonvulsivantes de acción prolongada antes de reducir midazolam 1

Síndrome GEFS+ (Mutaciones SCN1A)

• Carbamazepina o lamotrigina son tratamientos de primera línea 5
• Nunca usar valproato ya que puede empeorar paradójicamente las crisis 5

Dosis de Mantenimiento Post-Estado Epiléptico

• Levetiracetam: 30 mg/kg IV cada 12 horas O aumentar dosis profiláctica en 10 mg/kg (a 20 mg/kg) IV cada 12 horas (máximo 1,500 mg) para estado epiléptico convulsivo 1
• Para estado epiléptico no convulsivo: 15 mg/kg (máximo 1,500 mg) IV cada 12 horas 1

Errores Críticos a Evitar

• Nunca usar fenobarbital como primera línea para mantenimiento a largo plazo, ya que tiene peor desempeño que todas las demás opciones tanto para crisis parciales como generalizadas 4
• Nunca usar bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronio), ya que solo enmascaran las manifestaciones motoras mientras continúa la actividad eléctrica y el daño cerebral 1, 5
• No prescribir anticonvulsivantes rutinariamente después de una sola crisis no provocada 4, 5
• Preferir monoterapia para minimizar efectos adversos e interacciones medicamentosas 5

Monitoreo Esencial

• Monitoreo continuo de signos vitales, particularmente estado respiratorio y presión arterial 1
• Estar preparado para proporcionar soporte respiratorio independientemente de la vía de administración 1
• Búsqueda simultánea y tratamiento de causas subyacentes: hipoglucemia, hiponatremia, toxicidad, infección 1
• Monitoreo EEG continuo para estado epiléptico refractario 1