Bridging oraler Antikoagulanzien mit Heparin vor Operationen
Bei den meisten Patienten unter oraler Antikoagulation sollte kein Heparin-Bridging vor elektiven Operationen durchgeführt werden, da dies das Blutungsrisiko um das 2-3-fache erhöht, ohne thromboembolische Ereignisse zu reduzieren. 1, 2
Wann KEIN Bridging durchgeführt werden sollte
Die Mehrheit der Patienten benötigt kein Bridging:
- Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern sollten NICHT gebridgt werden, unabhängig vom CHADS₂-Score 1, 3
- Patienten mit venöser Thromboembolie (VTE) älter als 3 Monate benötigen kein Bridging 1
- Patienten mit Thrombophilie (Faktor-V-Leiden, Protein-C/S-Mangel) benötigen trotz Laborabnormalitäten kein Bridging 1
- Alle Patienten unter direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) benötigen aufgrund der kurzen Halbwertszeit kein Bridging 4, 1
Die französische GIHP-Leitlinie betont explizit: "Präoperatives Bridging mit UFH oder LMWH wird nicht empfohlen" für DOAK-Patienten 4. Die European Heart Rhythm Association bestätigt: "Präoperatives Bridging mit LMWH oder Heparin wird bei DOAK-behandelten Patienten nicht empfohlen" 4.
Wann Bridging durchgeführt werden sollte
Nur Hochrisikopatienten profitieren vom Bridging:
- Mechanische Mitralklappe oder jede mechanische Klappe mit vorherigem Schlaganfall/TIA 4, 1, 3
- Vorhofflimmern MIT Mitralstenose 1
- Frische VTE innerhalb der letzten 3 Monate 1, 3
- Schwere Thrombophilie mit aktiven thrombotischen Komplikationen 1
- Ausgewählte Krebspatienten mit hohem VTE-Risiko 1
Bei mechanischen Aortenklappen (bileaflet) ohne zusätzliche Risikofaktoren ist kein Bridging erforderlich 3.
Praktisches Bridging-Protokoll für Hochrisikopatienten
Präoperatives Management bei Vitamin-K-Antagonisten:
- Tag -5: Warfarin/Phenprocoumon absetzen 1, 5
- Tag -3 bis -4: LMWH in therapeutischer Dosis beginnen, wenn INR <2,0 fällt 1, 3
- Enoxaparin 1 mg/kg zweimal täglich ODER
- Dalteparin 100 IE/kg zweimal täglich 1
- Tag -1: Letzte LMWH-Dosis 24 Stunden vor dem Eingriff 1, 5
- Bei Niereninsuffizienz (CrCl <30 ml/min): Unfraktioniertes Heparin i.v. statt LMWH verwenden 1, 6
Postoperatives Management:
Hochblutungsrisiko-Eingriffe (kardiale, intrakranielle, spinale Chirurgie, große Gefäßchirurgie):
- Therapeutisches Heparin für 48-72 Stunden verzögern 1
- Stufenweiser Ansatz erwägen: Prophylaktische LMWH-Dosis (Enoxaparin 40 mg täglich) für erste 24-48 Stunden, dann Steigerung auf therapeutische Dosis 1
Niedriges bis moderates Blutungsrisiko:
- Therapeutisches LMWH 24 Stunden nach dem Eingriff wieder aufnehmen, wenn adäquate Hämostase erreicht ist 1
Vitamin-K-Antagonisten:
- Am Abend nach oder am Morgen nach der Operation in üblicher Erhaltungsdosis wieder beginnen (oder 1,5-fache Erhaltungsdosis für 2 Tage) 1
Management direkter oraler Antikoagulanzien (DOAKs)
Kein Bridging erforderlich – einfach zeitgerechtes Absetzen basierend auf Nierenfunktion und Blutungsrisiko 4, 1:
Niedriges Blutungsrisiko:
- Letzte Dosis am Morgen des Vortages (bei zweimal täglicher Einnahme) 4
- Letzte Dosis am Morgen des Vortages (bei einmal täglicher Morgeneinnahme) 4
Hohes Blutungsrisiko:
- Xabane (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban): 3 Tage vor dem Eingriff absetzen bei CrCl >30 ml/min 4
- Dabigatran: 4 Tage bei CrCl >50 ml/min, 5 Tage bei CrCl 30-50 ml/min 4
Wiederaufnahme:
Kritische Fallstricke
- Nicht allein aufgrund der Antikoagulationsindikation bridgen – selbst Vorhofflimmern-Patienten mit CHADS₂-Scores von 5-6 profitieren nicht vom Bridging 1
- Therapeutisches Heparin nicht zu früh postoperativ beginnen – dies ist der Haupttreiber für schwere Blutungskomplikationen 1
- Chirurgische Hämostase vor jeglichem postoperativen Heparin beurteilen – Wunddrainage (Menge, Art, Verlauf) prüfen, bevor therapeutische Dosen gegeben werden 1
- Schwere Blutungen erfordern verlängerte Antikoagulationsunterbrechung, was paradoxerweise das thrombotische Risiko erhöht – Blutungsprävention hat oberste Priorität 1