What are the diagnostic criteria for delirium?

Diagnosekriterien des Delirs

Die Diagnose eines Delirs basiert auf einer klinischen Beurteilung durch geschultes medizinisches Fachpersonal unter Verwendung der DSM-5- oder ICD-Kriterien, wobei vier Kardinalsymptome erfüllt sein müssen: (1) akuter Beginn und fluktuierender Verlauf, (2) Aufmerksamkeitsstörung, (3) Bewusstseinsstörung oder (4) desorganisiertes Denken. 1, 2

Kernkriterien nach DSM-5 und CAM-Algorithmus

Die Diagnosestellung erfordert das obligatorische Vorhandensein folgender Merkmale 1, 2:

• Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf: Die Symptome entwickeln sich typischerweise über Stunden bis wenige Tage und schwanken in ihrer Intensität während eines 24-Stunden-Zeitraums, oft mit Verschlechterung am Abend und in der Nacht 1, 2

• Aufmerksamkeitsstörung (Inattention): Dies ist ein zentrales und obligatorisches Diagnosekriterium, das durch verminderte Konzentrationsfähigkeit, verlangsamte Reaktionen und Ablenkbarkeit gekennzeichnet ist 1, 2

• Bewusstseinsstörung ODER desorganisiertes Denken: Es muss mindestens eines dieser beiden Merkmale zusätzlich zu den ersten beiden vorhanden sein 1, 2

  • Bewusstseinsstörung: Veränderung des Bewusstseinsniveaus, gestörte Vigilanz
  • Desorganisiertes Denken: Inkohärente Sprache, gestörter Gedankenablauf, Desorientiertheit

Praktische Diagnostik am Krankenbett

Anamnese und Fremdanamnese

• Fremdanamnese ist unverzichtbar: Erfragen Sie bei Angehörigen das kognitive Ausgangsniveau und die genaue zeitliche Entwicklung der Veränderungen 2, 3
• Verwenden Sie bei Bedarf den Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) - Kurzform 1

Kognitive Kurztests

Führen Sie folgende Schnelltests durch 1, 2:

• Monate rückwärts aufsagen (MOTYB): Testet Aufmerksamkeit
• Short Orientation Memory Concentration Test (SOMCT): Testet Orientierung und Gedächtnis
• Beobachtung auf verminderte Konzentration, verlangsamte Antworten, Rückzug, Schlafstörungen, Halluzinationen, Verwirrtheit, Agitiertheit oder Stimmungsschwankungen 1

Wiederholte Beurteilungen

• Führen Sie mehrfache Untersuchungen über den Tag verteilt durch, da der kognitive Zustand aufgrund von Fluktuationen in Wachheit, Aufmerksamkeit und psychomotorischem Status erheblich variiert 2, 3
• Mindestens tägliche Beobachtung auf Veränderungen bei Risikopatienten 1

Klinische Erscheinungsformen

Psychomotorische Subtypen 1, 2:

• Hyperaktives Delir: Agitiertheit, Hypervigilanz, Halluzinationen, gesteigerte Aktivität, vermehrter Redefluss
• Hypoaktives Delir: Verlangsamung, Lethargie, verminderter Redefluss, sediertes Erscheinungsbild - häufigste Form bei Krebspatienten und oft übersehen 3
• Gemischtes Delir: Unvorhersehbare, fluktuierende Merkmale beider Formen

Weitere klinische Merkmale 1:

• Kognitive Störungen: Desorientierung zu Zeit, Ort oder Person, Gedächtnisstörungen, Sprachstörungen
• Wahrnehmungsstörungen: Halluzinationen (meist visuell oder taktil), Illusionen, Fehlinterpretationen
• Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung: Insomnie, Alpträume, Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus
• Emotionale Störungen: Angst, Furcht, Reizbarkeit, emotionale Labilität
• Neurologische Zeichen: Asterixis, Tremor, Myoklonien

Wichtige Differenzialdiagnosen

Abgrenzung zur Demenz 2:

• Delir: Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf
• Demenz: Schleichender Beginn, progredienter Verlauf

Abgrenzung zur Psychose 2:

• Delir: Bewusstseinsstörung und ausgeprägte Fluktuationen vorhanden
• Psychose: Keine Bewusstseinsstörung

Delir bei vorbestehender Demenz

• Besonders schwierig zu diagnostizieren und mit gravierenden prognostischen Implikationen verbunden, einschließlich beschleunigtem kognitivem und funktionellem Abbau, längerer Hospitalisierung, höheren Rehospitalisierungsraten, Institutionalisierung und Tod 2
• Warten Sie 2-4 Wochen nach vollständiger Delir-Auflösung, bevor Sie formale kognitive Tests durchführen 2, 4

Diagnostische Instrumente

Confusion Assessment Method (CAM)

• Sensitivität 82-100%, Spezifität 89-99% 2, 3
• Validiert gegen psychiatrische Referenzstandards basierend auf DSM-Kriterien 1
• CAM-ICU speziell für Intensivpatienten mit sehr guten psychometrischen Eigenschaften 3

Einschränkungen von Screening-Tools

• Die Evidenz ist unzureichend, um den routinemäßigen Einsatz von Screening-Tools zur Diagnosestellung bei Krebspatienten zu empfehlen 1
• Potenzielle Fehlklassifikation möglich 1
• Die klinische Beurteilung bleibt der Goldstandard 1

Parallele Ursachenabklärung

Während Sie die Delir-Diagnose bestätigen, beginnen Sie gleichzeitig mit der Evaluation zugrunde liegender Ursachen 2, 3:

• Kognitives Laborpanel (Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte, Glukose, Schilddrüsenwerte)
• Gründliche Medikamentenüberprüfung
• Infektionssuche (Urinanalyse, Röntgen-Thorax)
• Hypoxie-Abklärung
• Dehydratation
• Organversagen

Kritische Warnhinweise

• Delir ist ein medizinischer Notfall: Unbehandelt kann es tödlich sein oder zu verheerenden und irreversiblen kognitiven und funktionellen Verlusten führen 2, 4
• Hypoaktives Delir wird häufig übersehen: Achten Sie besonders auf zurückgezogene, lethargische Patienten 3
• Fehldiagnose ist häufig: Bis zu 37% der Delir-Fälle werden von Onkologen bei ihren Patienten nicht erkannt 1
• Vermeiden Sie voreilige kognitive Testung: Während des aktiven Delirs sind kognitive Bewertungen unzuverlässig 4