What is the likely diagnosis and cause of my dizziness and balance issues after chemotherapy with polatuzumab (polatuzumab vedotin) + rituximab + cyclophosphamide + doxorubicin + prednisone, and could it be related to neuropathy or vestibular dysfunction?

Diagnóstico y Manejo de Mareo Post-Quimioterapia con Polatuzumab Vedotin

Diagnóstico Más Probable

Tu cuadro clínico es altamente sugestivo de neurotoxicidad vestibular central inducida por quimioterapia (específicamente por doxorrubicina y posiblemente polatuzumab vedotin), con descompensación aguda secundaria a la infección por influenza A. 1

Análisis de tus Hallazgos Vestibulares

Los resultados de tus pruebas son reveladores y apuntan a disfunción central:

• VHIT normal: Descarta lesión periférica significativa de los canales semicirculares 1
• Alteración del reflejo optocinético y visuo-vestibulo-ocular: Esto es característico de disfunción cerebelosa/central, no periférica 1, 2
• VVOR y VOR con gain muy bajo (0.13% y 0.32%): Estos valores extremadamente bajos sugieren alteración en la integración central de señales vestibulares, probablemente a nivel cerebeloso 3
• Alteración vestíbulo-espinal con asimetría funcional: Consistente con afectación central que impacta el balance 1
• Ausencia de nistagmo espontáneo: Hace menos probable una lesión vestibular periférica aguda 4

Mecanismo Fisiopatológico

Neurotoxicidad por Quimioterapia

La doxorrubicina y potencialmente el polatuzumab vedotin pueden causar neurotoxicidad central que afecta las células de Purkinje cerebelosas y las vías de integración vestibular. 1

• Las células de Purkinje son particularmente vulnerables a agentes quimioterapéuticos 2
• La alteración del reflejo optocinético y los valores bajos de VOR/VVOR sugieren que la integración cerebelo-vestibular está comprometida 1, 3
• Sí, es muy probable que exista neuropatía inducida por quimioterapia afectando las vías de señalización vestibular central 1

Respuesta a Antihistamínicos

Tu empeoramiento con antihistamínicos es completamente esperado y confirma el origen central de tu problema. 5

• Los antihistamínicos suprimen la compensación vestibular central 5
• En lesiones centrales (no periféricas), los antihistamínicos pueden empeorar los síntomas al interferir con los mecanismos compensatorios 5, 4

Masajes Cervicales

El empeoramiento con masajes cervicales sugiere que la información propioceptiva cervical está desregulando temporalmente un sistema vestibular ya comprometido. 6

• En pacientes con disfunción vestibular central, la información propioceptiva cervical alterada puede exacerbar el conflicto sensorial 6
• Esto es consistente con tu alteración en las pruebas vestíbulo-espinales 1

Impacto de la Influenza A

La influenza A está causando una descompensación aguda de tu sistema vestibular ya comprometido, y es altamente probable que regreses a tu baseline previo una vez recuperado. 6

• Las infecciones sistémicas pueden descompensar temporalmente sistemas vestibulares vulnerables 6
• La inflamación sistémica y la fatiga asociadas con influenza afectan la compensación central 6
• La recuperación a tu estado previo (que era sustancialmente mejor) es esperada tras la resolución completa de la infección 6

Plan de Manejo Recomendado

Fase Aguda (Durante Influenza)

• Reposo relativo y evitar situaciones de alto riesgo de caídas 1
• NO usar antihistamínicos para el mareo 5
• Evitar masajes cervicales durante esta fase 6
• Mantener hidratación adecuada 6

Post-Recuperación de Influenza (Pruebas a Realizar)

Una vez completamente recuperado de la influenza (2-3 semanas después), deberías realizarte:

1. Repetición de pruebas vestibulares completas (VHIT, VOR, VVOR, pruebas vestíbulo-espinales) para establecer nuevo baseline 1
2. Resonancia magnética cerebral con secuencias T2/FLAIR para evaluar cerebelo y vías vestibulares centrales, descartando síndrome cerebeloso agudo o leucoencefalopatía 1
3. Evaluación neurológica formal si persisten alteraciones significativas en VOR/VVOR 1, 2
4. Pruebas de neuropatía periférica (electromiografía/velocidades de conducción) si hay síntomas adicionales de neuropatía en extremidades 1

Tratamiento Farmacológico

Para tu sintomatología de mareo crónico y alteración del balance, considera:

• Duloxetina 30-60 mg/día: Primera línea para neuropatía inducida por quimioterapia, con evidencia de mejoría en síntomas vestibulares 7
• Evitar gabapentina/pregabalina inicialmente: Pueden empeorar el mareo en disfunción central 7, 5
• NO usar antihistamínicos (meclizina, dimenhidrinato) que empeoran tu cuadro 5

Rehabilitación Vestibular

Programa de ejercicios de rehabilitación vestibular supervisado es fundamental: 1, 7

• Ejercicios de adaptación vestibular progresivos 1
• Entrenamiento de marcha con superficies variables 1
• Ejercicios de resistencia moderada y caminata han demostrado reducir síntomas de neuropatía inducida por quimioterapia 7
• Evitar ejercicios que involucren manipulación cervical agresiva 1

Medidas de Seguridad

Dado tu riesgo de caídas por alteración vestíbulo-espinal: 1

• Usar calzado con soporte adecuado y antideslizante 1
• Instalar barandales en escaleras y baño 1
• Asegurar iluminación adecuada en pasillos 1
• Evitar superficies irregulares o resbalosas 1
• Considerar uso de bastón para caminatas largas 1

Sobre Viajar Ahora

NO deberías viajar hasta estar completamente recuperado de la influenza y haber re-establecido tu baseline previo (el estado "muchísimo mejor" que tenías). 1

Razones específicas:

• La influenza está causando descompensación aguda de tu sistema vestibular 6
• Los cambios de presión en avión pueden empeorar temporalmente síntomas vestibulares 1
• El movimiento en barco o transporte puede exacerbar tu mareo actual 1
• Espera al menos 3-4 semanas post-recuperación completa de influenza antes de viajes largos 1, 6

Pronóstico

Tu pronóstico es favorable para recuperación significativa: 1, 7

• Ya habías logrado mejoría sustancial previa a la influenza, lo que indica buena capacidad de compensación central 6
• La descompensación por influenza es típicamente reversible 6
• 15-40% de pacientes con neuropatía por quimioterapia tienen síntomas persistentes, pero la mayoría mejora con tiempo y rehabilitación 7
• La sensación de caminar en pendiente puede persistir más tiempo pero típicamente mejora con rehabilitación vestibular específica 1, 7

Caveats Importantes

• Si desarrollas nistagmo de rebote (down-beating), empeoramiento progresivo de ataxia, o nuevos síntomas neurológicos, requieres evaluación neurológica urgente para descartar síndrome cerebeloso agudo tardío 1
• La combinación de múltiples agentes quimioterapéuticos aumenta el riesgo de neurotoxicidad acumulativa 1
• Monitoreo a largo plazo es necesario, ya que algunos efectos neurotóxicos pueden manifestarse o persistir meses después del tratamiento 1