Hepatitis C: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento
Signos y Síntomas
La hepatitis C crónica es asintomática en la mayoría de los pacientes, lo que hace que la detección basada en factores de riesgo sea esencial. 1
- Aproximadamente el 80% de los individuos que contraen hepatitis C desarrollan infección crónica 1
- La mayoría de pacientes permanecen asintomáticos durante décadas hasta que desarrollan complicaciones 1
- Cuando aparecen síntomas, generalmente indican enfermedad avanzada: ictericia, ascitis, encefalopatía hepática, o sangrado por várices 1
- Las complicaciones graves pueden no ocurrir hasta 20 años después de la infección inicial, pero aproximadamente 1 de cada 5 pacientes crónicos eventualmente desarrolla cirrosis potencialmente mortal 1
Diagnóstico
La presencia de ARN del VHC en suero es la mejor herramienta diagnóstica, ya que la enfermedad es asintomática en la mayoría de los pacientes. 1
Pruebas Pre-Tratamiento Críticas:
- Determinación del genotipo del VHC y carga viral son pruebas críticas antes del tratamiento 2
- Evaluación de cirrosis utilizando puntaje FIB-4, elastografía transitoria u otros métodos no invasivos 2
- Reconciliación exhaustiva de medicamentos para identificar interacciones farmacológicas 2
- Panel de función hepática para establecer valores basales 2
Tratamiento
Sofosbuvir/velpatasvir durante 12 semanas es el régimen pangenotípico preferido para la mayoría de los pacientes con hepatitis C crónica, independientemente del genotipo, historial de tratamiento o presencia de cirrosis compensada. 2, 3, 4
Regímenes de Primera Línea:
Opción Pangenotípica Principal:
- Sofosbuvir/velpatasvir 12 semanas para todos los genotipos, con o sin cirrosis compensada 2, 3, 5
- Logra tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) del 92-95% 3
Alternativa Pangenotípica:
- Glecaprevir/pibrentasvir:
Tratamiento Específico por Genotipo:
Genotipo 1:
- Ledipasvir/sofosbuvir 12 semanas (puede acortarse a 8 semanas en pacientes sin tratamiento previo, sin cirrosis y con ARN del VHC basal <6 millones UI/mL) 7, 3, 4
- Elbasvir/grazoprevir 12 semanas (para pacientes sin sustituciones asociadas a resistencia NS5A) 7, 4
- Todos los regímenes pangenotípicos logran tasas de RVS del 95-98% 2, 3
Genotipo 2:
- Sofosbuvir más ribavirina 12 semanas para pacientes sin cirrosis 4
- 16 semanas para pacientes cirróticos 4
Genotipo 3:
- Sofosbuvir/velpatasvir 12 semanas es el tratamiento recomendado 2, 3, 4
- Considerar agregar ribavirina o extender a 24 semanas para pacientes con tratamiento previo o cirróticos 2, 3, 4
- El genotipo 3 históricamente ha sido más difícil de tratar y requiere nuevos fármacos mejorados 8
Genotipo 4:
- Ledipasvir/sofosbuvir 12 semanas 7, 3
- Elbasvir/grazoprevir 12 semanas 7, 3
- Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir más ribavirina 12 semanas 7
- Glecaprevir/pibrentasvir: 8 semanas sin cirrosis, 12 semanas con cirrosis 7, 3
- Daclatasvir y sofosbuvir 12 semanas en pacientes sin cirrosis; agregar ribavirina o extender a 24 semanas en cirróticos 7
Poblaciones Especiales:
Pacientes con Cirrosis Compensada:
- La mayoría de los regímenes requieren duración de 12 semanas 2, 3
- Glecaprevir/pibrentasvir y sofosbuvir/velpatasvir son opciones recomendadas 3
- Las tasas de RVS son comparables a pacientes sin cirrosis cuando se usa tratamiento apropiado 9
Pacientes con Cirrosis Descompensada:
- Ledipasvir/sofosbuvir más ribavirina 12 semanas 3
- Sofosbuvir/velpatasvir más ribavirina 12 semanas 3
- Evitar glecaprevir/pibrentasvir en esta población 3
- Los inhibidores de proteasa no deben usarse en pacientes con enfermedad Child-Pugh clase C 8
Coinfección VIH/VHC:
- Se recomiendan los mismos regímenes y duraciones que para monoinfección por VHC 2, 3
- Sofosbuvir/velpatasvir logra tasas de RVS del 92-95% 2, 3
- En un ensayo, daclatasvir y sofosbuvir durante 12 semanas lograron RVS en los 6 pacientes coinfectados con VIH y genotipo 4 7
Pacientes con Experiencia de Tratamiento:
- Glecaprevir/pibrentasvir 16 semanas en pacientes sin cirrosis 2
- 12 semanas en pacientes cirróticos 2
- Para pacientes que fallaron con regímenes que contienen inhibidores NS5A, considerar combinaciones de tres fármacos con ribavirina durante 12-24 semanas dependiendo del genotipo y estado de cirrosis 7
Pacientes con Trasplante:
- Sofosbuvir/velpatasvir y glecaprevir/pibrentasvir son efectivos en pacientes post-trasplante 6
- En el estudio MAGELLAN-2, la tasa general de RVS12 en pacientes post-trasplante fue del 98% con glecaprevir/pibrentasvir 6
Monitoreo Durante y Después del Tratamiento:
El ARN del VHC a las 12 semanas post-tratamiento es necesario para confirmar RVS12 (ARN del VHC indetectable = curación virológica). 2, 3
- Medir ARN del VHC en: basal, semana 4, semana 12, fin del tratamiento, y 12-24 semanas post-tratamiento 3, 4
- Panel de función hepática para evaluar normalización de enzimas hepáticas después del tratamiento 2
- La RVS se define como ARN del VHC indetectable 12 semanas después de completar la terapia y se considera curación virológica 4
Advertencias Críticas y Precauciones:
- La ribavirina requiere dosificación basada en peso y reducción de dosis en insuficiencia renal (ClCr ≤50 mL/min) 2
- Para genotipo 1a, verificar la sustitución Q80K si se consideran regímenes basados en simeprevir 2
- Los pacientes con cirrosis necesitan seguimiento cuidadoso durante el tratamiento debido al aumento de efectos secundarios 10
- La seguridad de estos fármacos no está completamente explorada en pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh clase C) 8
- Continuar vigilancia de carcinoma hepatocelular cada 6 meses indefinidamente en pacientes con fibrosis avanzada (F3) y cirrosis, incluso después de lograr RVS 7