Hepatitis C y Alteraciones de Bilirrubina
Sí, los pacientes con hepatitis C pueden presentar niveles alterados de bilirrubina, aunque esto ocurre con menor frecuencia y en menor magnitud comparado con hepatitis B aguda, y típicamente indica enfermedad hepática más avanzada o complicaciones del tratamiento.
Patrón de Alteración en Hepatitis C Aguda vs Crónica
Hepatitis C Aguda
- La elevación de bilirrubina es menos común y menos pronunciada que en hepatitis B aguda, con niveles típicamente por debajo de 3-8 mg/dL cuando está presente 1
- Solo aproximadamente 20% de las infecciones agudas por HCV presentan ictericia, comparado con una proporción mucho mayor en hepatitis B 1
- Los niveles de transaminasas (ALT/AST) y bilirubin total son significativamente más bajos en hepatitis C aguda comparado con hepatitis B aguda (P < 0.05) 2
- La mayoría de infecciones agudas (70-80%) son asintomáticas, lo que contribuye a que la elevación de bilirrubina pase desapercibida 1
Hepatitis C Crónica
- En hepatitis C crónica sin cirrosis, la bilirrubina frecuentemente permanece normal o solo mínimamente elevada 1, 3
- Un estudio mostró que solo 35% de pacientes con HCV tenían bilirrubina total aumentada 4
- La elevación significativa de bilirrubina (>3 mg/dL) generalmente indica progresión a cirrosis descompensada o enfermedad hepática avanzada 1, 3
Mecanismo Fisiopatológico
La hepatitis C causa alteraciones de bilirrubina principalmente por dos mecanismos:
- Daño hepatocelular directo que interrumpe el transporte de bilirrubina conjugada, resultando en hiperbilirrubinemia conjugada 3
- Disfunción hepática progresiva en cirrosis que afecta todos los aspectos del metabolismo de bilirrubina 3
- La bilirrubina conjugada (directa) es la fracción predominantemente elevada, siendo hidrosoluble y apareciendo en orina 3, 5
Contexto Clínico Importante
Cirrosis Avanzada/Descompensada
- En pacientes con cirrosis avanzada (MELD ≥10), la bilirrubina es un marcador crítico de función hepática 6
- Después del tratamiento exitoso con antivirales de acción directa (DAA), los cambios en bilirrubina total fueron marginales (+0.23 mg/dl) en seguimiento a largo plazo (mediana 4 años) 6
- Solo 29% de pacientes con cirrosis avanzada lograron mejoría clínicamente significativa en MELD (≥3 puntos) a largo plazo después de alcanzar respuesta virológica sostenida 6
Complicaciones del Tratamiento
Durante terapia con interferón y ribavirina:
- La hiperbilirrubinemia puede ocurrir por hemólisis inducida por ribavirina, especialmente en pacientes con síndrome de Gilbert subyacente 7
- Se han reportado aumentos de bilirrubina hasta 17 veces el límite superior normal sin deterioro de función hepática en pacientes con Gilbert 7
- La elevación temprana de bilirrubina (≥0.5 mg/dL en la primera semana) predice anemia severa (caída de hemoglobina ≥3 g/dL) y necesidad de reducción de dosis de ribavirina 8
Durante terapia con DAA:
- Elevaciones transitorias de bilirrubina indirecta ocurren con regímenes que contienen paritaprevir/ritonavir por inhibición de transportadores OATP1B1/OATP1B3 1
- Estas elevaciones no son sincrónicas con elevaciones de transaminasas y se resuelven espontáneamente 1
- Con sofosbuvir/ledipasvir, elevaciones de bilirubin total >2.5×LSN ocurrieron en solo 1-3% de pacientes 9
Evaluación Diagnóstica Recomendada
Cuando se detecta bilirrubina elevada en paciente con HCV:
- Medir bilirrubina fraccionada para determinar si es predominantemente conjugada (>20-30% del total) o no conjugada 3, 10
- Evaluar panel hepático completo (ALT, AST, fosfatasa alcalina, GGT) para caracterizar el patrón de lesión 1, 3
- En hepatitis C, típicamente se observa patrón hepatocelular con ALT/AST >400 IU/mL cuando hay elevación significativa de bilirrubina 1, 3
- Ultrasonido abdominal como modalidad inicial de imagen para evaluar parénquima hepático y descartar obstrucción biliar 3
Consideraciones Especiales
- Excluir hemólisis si predomina bilirrubina indirecta: verificar hemograma completo, recuento de reticulocitos, LDH, haptoglobina 10
- Considerar síndrome de Gilbert (afecta 5-10% de población) si bilirrubina indirecta >70-80% del total con enzimas hepáticas normales 3, 10
- Descartar coinfección con HBV que puede causar elevaciones más pronunciadas de bilirrubina 1
- En pacientes con bilirrubina >10 mg/dL con hemólisis, considerar enfermedad de Wilson 1, 10