What are the indications for Proton Pump Inhibitors (PPIs)?

Показания к ингибиторам протонной помпы (ИПП)

ИПП являются препаратами выбора для лечения кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и должны назначаться при наличии четких показаний с использованием минимальной эффективной дозы.

Основные показания к назначению ИПП

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и эрозивный эзофагит

• Эрозивный эзофагит требует начальной терапии стандартной дозой ИПП один раз в день (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг или пантопразол 40 мг) за 30-60 минут до еды в течение 4-8 недель 1
• Пациенты с тяжелым эрозивным эзофагитом (степень C/D по Лос-Анджелесской классификации) требуют непрерывной ежедневной поддерживающей терапии ИПП для предотвращения рецидива 1, 2
• При тяжелом поражении пищевода с изъязвлением и/или стриктурами показана терапия высокими дозами (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг или рабепразол 40 мг ежедневно) 3
• ИПП более эффективны, чем Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов для заживления эрозивного эзофагита 3, 4

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

• Стандартные дозы ИПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг или рабепразол 20 мг ежедневно) в течение 2-4 недель более эффективны, чем Н2-блокаторы для заживления язв двенадцатиперстной кишки 3
• Язвы желудка требуют стандартных доз ИПП в течение более длительного периода (4-8 недель) 3
• Заживление язв двенадцатиперстной кишки достигается более чем у 90% пациентов после 4 недель лечения ИПП 5

Эрадикация Helicobacter pylori

• Комбинация ИПП с двумя антибиотиками является эффективным лечением для эрадикации H. pylori у пациентов с функциональной диспепсией 6
• Эрадикационная терапия более эффективна, чем контрольная терапия, но сопровождается большим количеством побочных эффектов 6
• Комбинация ИПП с двумя антибактериальными препаратами эрадицирует H. pylori более чем в 90% случаев и значительно снижает рецидивы язвы 3

Функциональная диспепсия

• ИПП являются эффективным лечением функциональной диспепсии у пациентов без инфекции H. pylori 6
• Не наблюдается дозозависимого эффекта, поэтому следует использовать минимальную дозу, контролирующую симптомы 6
• ИПП хорошо переносятся и рекомендуются в качестве первой линии терапии 6

Гастропротекция при приеме антитромботических препаратов и НПВП

• ИПП показаны пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, принимающим антитромбоцитарные препараты или НПВП 6
• Высокий риск определяется наличием: предшествующего желудочно-кишечного кровотечения, возраста старше 60-65 лет, одновременного приема антикоагулянтов или нескольких антитромботических препаратов, одновременного приема аспирина или НПВП, одновременного приема кортикостероидов, или инфекции H. pylori 6, 2
• Пациенты, принимающие двойную антитромбоцитарную терапию, должны получать ИПП 6
• ИПП более эффективны, чем Н2-блокаторы в снижении риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ 6
• Важное предостережение: следует избегать одновременного применения омепразола с клопидогрелем, так как омепразол ингибирует CYP2C19 и снижает антитромбоцитарную активность клопидогреля 7

Системная склеродермия с поражением пищевода

• ИПП следует рассматривать для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при системной склеродермии и профилактики язв и стриктур пищевода 6
• Несмотря на отсутствие специфических исследований, демонстрирующих эффективность ИПП при поражении пищевода при склеродермии, терапия ИПП необходима для контроля симптомов и предотвращения осложнений 6

Эозинофильный эзофагит

• ИПП являются первой линией фармакологической терапии при эозинофильном эзофагите с частотой клинического ответа 61% и гистологической ремиссии 51% 8
• Эти пациенты никогда не должны рассматриваться для отмены ИПП из-за высокой частоты рецидивов и риска формирования фиброзных стриктур 8

Синдром Золлингера-Эллисона

• ИПП стали препаратами выбора для лечения гиперсекреции желудочной кислоты при синдроме Золлингера-Эллисона 3
• Пациенты с гиперсекреторными состояниями не должны прекращать прием ИПП 6

Пищевод Барретта

• Пациенты с пищеводом Барретта имеют определенные показания для длительной терапии ИПП 1, 2
• Хотя нет убедительных доказательств того, что ИПП приводят к регрессу пищевода Барретта или снижению развития аденокарциномы, ИПП показаны для заживления любых сопутствующих изъязвлений 3

Алгоритм выбора дозы и режима терапии

Начальная терапия

• Для неосложненной ГЭРБ и язвенной болезни: стандартная доза один раз в день за 30-60 минут до еды 1
• Для тяжелого эрозивного эзофагита: высокие дозы (эзомепразол 40 мг или рабепразол 40 мг два раза в день) в течение 4-8 недель 8
• Двукратный прием в день НЕ одобрен FDA для эрозивного эзофагита и не имеет убедительных доказательств эффективности для начальной терапии 1

Поддерживающая терапия

• Пациенты с тяжелым эрозивным эзофагитом (степень C/D) требуют непрерывной ежедневной терапии 1, 2
• Поддерживающую дозу можно снизить до минимальной эффективной, но ежедневный прием должен сохраняться 1
• Терапия "по требованию" или прерывистая терапия НЕ рекомендуется для пациентов с документированным эрозивным эзофагитом 1

Пациенты с низким риском

• Рутинное использование ИПП или Н2-блокаторов не рекомендуется пациентам с низким риском желудочно-кишечного кровотечения 6
• Пациенты без определенных показаний могут рассмотреть постепенную отмену ИПП 2

Важные предостережения и подводные камни

Взаимодействие с клопидогрелем

• Избегайте одновременного применения омепразола с клопидогрелем, даже при приеме с интервалом 12 часов 7
• Рассмотрите альтернативную антитромбоцитарную терапию или другой ИПП при использовании омепразола 7

Синдром рикошетной гиперсекреции

• Пациенты, прекращающие длительную терапию ИПП, могут испытывать транзиторные симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ из-за рикошетной гиперсекреции кислоты 6, 2
• Эти симптомы обычно разрешаются в течение 2-6 месяцев и могут контролироваться терапией "по требованию" 2

Долгосрочные побочные эффекты

• Длительная терапия ИПП (более 3 лет) может привести к мальабсорбции цианокобаламина (витамина B12) 7, 9
• ИПП могут быть связаны с повышенным риском остеопороз-ассоциированных переломов бедра, запястья или позвоночника при высоких дозах и длительной терапии 7, 9
• Опубликованные исследования предполагают, что терапия ИПП может быть связана с повышенным риском диареи, ассоциированной с Clostridium difficile 7, 9
• Острый тубулоинтерстициальный нефрит может возникнуть в любой момент терапии ИПП 7, 9
• Кожная и системная красная волчанка были зарегистрированы у пациентов, принимающих ИПП 7, 9

Мониторинг и документация

• Все пациенты на длительной терапии ИПП должны иметь четко задокументированные показания 2
• Пациенты с определенными показаниями (пищевод Барретта, тяжелый эрозивный эзофагит, стриктуры пищевода) не должны прекращать прием ИПП 1, 2
• Не прекращайте прием ИПП исключительно из-за опасений по поводу потенциальных побочных эффектов у пациентов с определенными показаниями 2

Исключение злокачественных новообразований

• У взрослых симптоматический ответ на терапию ИПП не исключает наличия злокачественного новообразования желудка 7, 9
• Рассмотрите дополнительное обследование у пациентов с субоптимальным ответом или ранним симптоматическим рецидивом 7, 9
• У пожилых пациентов также рассмотрите эндоскопию 7, 9