Uso de Antidepresivos Tricíclicos como Primera Línea
Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina se utilizan como tratamiento de primera línea principalmente para el dolor neuropático periférico diabético, aunque las guías más recientes favorecen el uso de aminas secundarias (nortriptilina) sobre la amitriptilina debido a su mejor perfil de efectos adversos. 1
Dolor Neuropático Diabético
Los antidepresivos tricíclicos están recomendados como una de las opciones de primera línea para el tratamiento del dolor en la neuropatía periférica diabética:
La Academia Americana de Neurología considera que los TCAs pueden ser utilizados como tratamiento de primera línea junto con gabapentinoides, inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), y bloqueadores de canales de sodio para el dolor neuropático diabético. 1
Los estudios de alta calidad demuestran que la amitriptilina es efectiva para el dolor neuropático diabético, con dos estudios de alta calidad y dos de calidad media que respaldan su uso. 1
Un ensayo comparativo directo reciente demostró equivalencia terapéutica entre TCAs, IRSN y gabapentinoides en el tratamiento del dolor neuropático diabético. 1
Consideración Importante sobre Aminas Secundarias vs. Terciarias
Las guías actuales prefieren las aminas secundarias (nortriptilina, desipramina) sobre la amitriptilina como primera opción dentro de los TCAs debido a menos efectos anticolinérgicos, aunque ambas son consideradas de primera línea. 1
La nortriptilina tiene inhibición balanceada de norepinefrina y serotonina con menos propiedades anticolinérgicas, causando menos síntomas por bloqueo colinérgico. 1
El número necesario a tratar (NNT) para los TCAs es de 1.5-3.5 para el dolor neuropático diabético. 1
Neuralgia Postherpética
Los TCAs son tratamiento de primera línea para la neuralgia postherpética:
La amitriptilina tiene un NNT de 2.2 para neuralgia postherpética, con evidencia de tres estudios de calidad. 2
Los TCAs tienen un NNT de 2.3 para esta condición según análisis sistemáticos. 3
Lesión de Nervio Periférico
- Para lesiones de nervios periféricos, los TCAs tienen un NNT de 2.5, estableciéndolos como opción de primera línea. 3
Dolor Central
- En dolor central, los TCAs tienen un NNT de 2.5, mientras que los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), mexiletina y dextrometorfano fueron inactivos. 3
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Paso 1: Iniciar con amina secundaria (nortriptilina 10-25 mg al acostarse) en lugar de amitriptilina para minimizar efectos anticolinérgicos, especialmente en pacientes ≥65 años. 1
Paso 2: Si se usa amitriptilina, comenzar con 10 mg/día en pacientes mayores, aumentando según necesidad hasta 75 mg/día. 1
Paso 3: Titular lentamente durante 6-8 semanas, incluyendo 2 semanas en la dosis máxima tolerada para evaluar eficacia adecuadamente. 1
Paso 4: Si respuesta parcial, considerar terapia combinada con gabapentinoides o IRSN, ya que la combinación es superior a monoterapia. 1
Advertencias Críticas y Contraindicaciones
Efectos Adversos Limitantes de Dosis
Los efectos anticolinérgicos (boca seca, hipotensión ortostática, constipación, retención urinaria) son limitantes de dosis y restringen el uso en personas ≥65 años. 1
El NNT para efectos adversos mayores que llevan al retiro del estudio es 16, y para efectos menores es 4.6. 2
Toxicidad Cardíaca
Prescribir con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica o anormalidades de conducción ventricular, limitando dosis a <100 mg/día cuando sea posible. 1
Se recomienda electrocardiograma de tamizaje en pacientes >40 años antes de iniciar TCAs. 1
Ambos TCAs prolongan el intervalo QTc y pueden causar arritmias. 4
Poblaciones Donde NO Son Primera Línea
En neuropatía asociada a VIH, dos ensayos controlados aleatorizados demostraron que la amitriptilina no es mejor que placebo, por lo que NO debe usarse como primera línea en esta población. 5, 6
La evidencia es insuficiente para recomendar amitriptilina específicamente para fibromialgia. 5
Contexto de Otras Opciones de Primera Línea
Las guías actuales consideran múltiples opciones como primera línea para dolor neuropático:
Duloxetina (60-120 mg/día) y venlafaxina (150-225 mg/día) son IRSN aprobados por FDA y EMA para dolor neuropático diabético. 1
Pregabalina (300-600 mg/día) y gabapentina (900-3600 mg/día) también están aprobadas como primera línea. 1
Lidocaína tópica al 5% puede usarse sola o en combinación para dolor neuropático periférico localizado. 1
La elección entre estas opciones debe basarse en comorbilidades (depresión favorece IRSN/TCAs, trastornos del sueño favorece pregabalina o TCAs), edad (evitar TCAs en ancianos), y perfil de efectos adversos del paciente. 1