Tratamiento de la Gonorrea
El régimen de primera línea recomendado para la gonorrea no complicada es ceftriaxona 500 mg intramuscular en dosis única MÁS azitromicina 1 g oral en dosis única, administrados simultáneamente bajo observación directa. 1
Régimen Primario de Tratamiento
- La ceftriaxona 500 mg IM más azitromicina 1 g oral constituye la terapia dual óptima de dosis única para infecciones gonocócicas no complicadas del cuello uterino, uretra, recto y faringe 1
- La ceftriaxona alcanza una tasa de curación del 99.1% para gonorrea urogenital y anorrectal no complicada 1
- Ambos medicamentos deben administrarse el mismo día, preferiblemente de forma simultánea y bajo observación directa 2
Justificación de la Terapia Dual
- La terapia dual es necesaria debido a los patrones crecientes de resistencia antimicrobiana, mejorando la eficacia del tratamiento y potencialmente retrasando la emergencia y propagación de resistencia a las cefalosporinas 1
- La coinfección con clamidia es extremadamente común, con hasta 40-50% de pacientes con gonorrea también presentando clamidia, haciendo esencial el tratamiento presuntivo para ambos organismos 1
- La azitromicina 1 g proporciona cobertura de dosis única para clamidia, eliminando la necesidad de doxiciclina por 7 días en pacientes adherentes 1
Regímenes Alternativos
Cuando la Ceftriaxona No Está Disponible
- Cefixima 400 mg oral en dosis única MÁS azitromicina 1 g oral en dosis única, con prueba de curación obligatoria 1 semana después del tratamiento 3, 1
- La cefixima es menos efectiva que la ceftriaxona, particularmente para infecciones faríngeas 3
Para Alergia Severa a Cefalosporinas
- Azitromicina 2 g oral en dosis única, con prueba de curación obligatoria 1 semana después del tratamiento 3, 1
- Este régimen tiene menor eficacia (solo 93%) y mayores efectos secundarios gastrointestinales 1
- Gentamicina 240 mg IM en dosis única MÁS azitromicina 2 g oral es una alternativa con tasa de curación del 100% en ensayos clínicos 1
Consideraciones Específicas por Sitio de Infección
- La gonorrea faríngea es significativamente más difícil de erradicar que las infecciones urogenitales o anorrectales 1
- La ceftriaxona tiene eficacia superior para infecciones faríngeas comparada con tratamientos alternativos 1
- La espectinomicina tiene solo 52% de eficacia para infecciones faríngeas y debe evitarse 1
- La gentamicina también tiene pobre eficacia faríngea (solo 20% de tasa de curación en un estudio) 1
Poblaciones Especiales
Mujeres Embarazadas
- Usar ceftriaxona 500 mg IM (dosis única) más azitromicina 1 g oral (dosis única) 1
- Las quinolonas y tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo 3, 1
- La ceftriaxona es la cefalosporina preferida 3
Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH)
- La ceftriaxona es el único tratamiento recomendado debido a mayor prevalencia de cepas resistentes 3, 1
- Las quinolonas están contraindicadas en esta población 3, 1
Pacientes con Historia de Viaje Reciente al Extranjero
- La ceftriaxona es el único tratamiento recomendado debido a mayor riesgo de cepas resistentes 1
Errores Críticos a Evitar
- NUNCA usar quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) para tratamiento de gonorrea debido a resistencia generalizada 1
- NUNCA usar azitromicina 1 g sola debido a eficacia insuficiente (solo 93% de tasa de curación) 1
- NUNCA sustituir la tableta o cápsula por la suspensión en el tratamiento de otitis media, ya que la suspensión resulta en niveles sanguíneos pico más altos 4
- La ceftriaxona es fuertemente preferida sobre la cefixima para infecciones faríngeas 1
Manejo de Parejas Sexuales
- Evaluar y tratar a todas las parejas sexuales de los 60 días previos 3, 1
- Si el último contacto sexual fue >60 días antes del inicio de síntomas o diagnóstico, tratar a la pareja más reciente 3
- Las parejas deben recibir el mismo régimen de terapia dual para gonorrea y clamidia 1
- Los pacientes deben evitar relaciones sexuales hasta que la terapia esté completa y tanto ellos como sus parejas estén asintomáticos 1
- Si no se puede asegurar el tratamiento de las parejas, considerar terapia expedita de parejas con terapia de combinación oral (cefixima 400 mg más azitromicina 1 g) 1
Requisitos de Seguimiento
- Los pacientes tratados con regímenes recomendados NO necesitan prueba de curación rutinaria a menos que los síntomas persistan 1
- Prueba de curación obligatoria a 1 semana es requerida para pacientes que reciben cefixima o monoterapia con azitromicina 1
- Si los síntomas persisten después del tratamiento, obtener cultivo con pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 1
- Considerar volver a evaluar a todos los pacientes 3 meses después del tratamiento debido al alto riesgo de reinfección 1
- Las mujeres embarazadas con infección gonocócica antenatal deben ser reevaluadas en el tercer trimestre a menos que hayan sido tratadas recientemente 2
Pruebas Concurrentes Requeridas
- Realizar tamizaje de sífilis con serología al momento del diagnóstico de gonorrea 3, 1
- También debe realizarse co-prueba para VIH dado que la gonorrea facilita la transmisión del VIH 1
Manejo de Falla de Tratamiento
- Si se sospecha falla de tratamiento, obtener especímenes para cultivo y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana inmediatamente 1
- Reportar el caso a funcionarios de salud pública locales dentro de 24 horas 1
- Consultar a un especialista en enfermedades infecciosas 1
- Regímenes de rescate recomendados incluyen:
- La mayoría de los casos de falla de tratamiento con ceftriaxona involucran la faringe, no sitios urogenitales 1
Dosificación Pediátrica (6 meses o mayor)
- La dosis recomendada es 8 mg/kg/día de la suspensión 4
- Puede administrarse como dosis diaria única o en dos dosis divididas de 4 mg/kg cada 12 horas 4
- Los niños que pesan más de 45 kg o mayores de 12 años deben tratarse con la dosis recomendada para adultos 4
- Para infecciones por Streptococcus pyogenes, administrar dosis terapéutica por al menos 10 días 4