What is the management approach for a patient with ischemic stroke?

Flujograma para el Manejo del Paciente con Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST (IMASTE)

Nota importante: La pregunta solicita manejo de IMASTE (infarto de miocardio), pero la evidencia proporcionada se refiere exclusivamente a ictus isquémico agudo. Proporcionaré el manejo basado en la evidencia disponible sobre ictus isquémico agudo, que es el tema documentado.

Reconocimiento Prehospitalario y Transporte

El personal de emergencias debe utilizar herramientas de detección FAST (Face, Arms, Speech, Time) para identificar rápidamente pacientes con ictus, ya que incluso una sola anormalidad tiene 72% de probabilidad de ictus. 1

• Prenotificar inmediatamente al hospital receptor para activar protocolos de ictus y preparar el equipo, imágenes y recursos necesarios antes de la llegada del paciente 1
• Documentar el tiempo exacto en que el paciente fue visto normal por última vez (último tiempo conocido bien), ya que esto determina la elegibilidad para tratamiento, no cuando se descubrieron los síntomas 1
• Transportar directamente a centros de ictus integrales capaces de terapia endovascular cuando se sospeche oclusión de vaso grande, en lugar de enrutar a través de centros primarios de ictus (enfoque "mothership" preferido sobre "drip-and-ship" cuando sea factible) 1

Evaluación Inmediata en Urgencias (Tiempo Crítico: <60 minutos puerta-aguja)

Estabilización Inicial

• Proporcionar soporte de vía aérea y asistencia ventilatoria para pacientes con disminución de conciencia o disfunción bulbar para prevenir aspiración 2
• Mantener oxigenación adecuada con oxígeno suplementario si la saturación cae por debajo de 94% 2
• Evaluar y estabilizar el estado hemodinámico, corrigiendo hipovolemia con solución salina normal y tratando arritmias cardíacas 2

Neuroimagen Urgente (Procesamiento Paralelo)

• Realizar TC craneal sin contraste inmediata para descartar hemorragia e identificar signos tempranos de infarto 1, 3
• Completar angiografía por TC inmediatamente para identificar oclusiones de vasos grandes y su localización 1
• Evaluar la puntuación NIHSS durante el procesamiento paralelo mientras se obtienen las imágenes 1

Pruebas Diagnósticas Esenciales

• Hemograma completo con plaquetas (>100,000/mm³ requerido) 3
• Tiempo de protrombina/INR (<1.6 requerido), aPTT 3
• Glucosa sérica (>50 mg/dL requerido) 3
• Química sanguínea básica 3

Manejo de la Presión Arterial

Antes de Alteplasa IV

Evitar reducir la presión arterial a menos que la PA sistólica sea >220 mmHg o la PA diastólica >120 mmHg, ya que la reducción agresiva puede empeorar la lesión isquémica. 2

• Antes de la administración de alteplasa, la presión arterial debe ser <185/110 mmHg 1, 3
• Usar labetalol, nicardipina o clevidipina para reducir la presión arterial si es necesario 1

Durante y Después de Alteplasa

• Mantener la presión arterial ≤180/105 mmHg durante y después de la administración de alteplasa 1, 3
• Monitorizar cada 15 minutos durante la infusión y durante 2 horas después, luego cada 30 minutos durante 6 horas, y luego cada hora hasta 24 horas 1, 3

Terapia de Reperfusión: Alteplasa IV (Ventana de 0-3 horas)

Criterios de Inclusión

Administrar alteplasa IV (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) a pacientes elegibles dentro de 3 horas del inicio de síntomas, con un tiempo objetivo puerta-aguja menor de 60 minutos. 1, 3

• Inicio de síntomas claramente definido dentro de 3 horas 1
• Déficit neurológico medible en NIHSS 1
• Edad ≥18 años 1
• TC que no muestra hemorragia 1

Criterios de Exclusión Críticos

• Presión arterial >185/110 mmHg 1
• Recuento de plaquetas <100,000 1
• INR >1.6 o TP >15 segundos 1
• Glucosa <50 o >400 mg/dL 1
• Ictus previo o lesión craneal grave dentro de 3 meses 1
• Cirugía mayor dentro de 14 días 1
• Historia de hemorragia intracraneal 1
• Síntomas que mejoran rápidamente o menores 1

Protocolo de Dosificación

• 0.9 mg/kg (máximo 90 mg total) 1, 3
• 10% administrado como bolo IV durante 1 minuto 1
• 90% restante infundido durante 60 minutos 1

Trombectomía Endovascular

Indicaciones

Considerar trombectomía endovascular para oclusiones de vasos grandes dentro de 6-24 horas basándose en selección por imágenes. 1

• Oclusión de vaso grande de circulación anterior proximal (ACI, M1, M2 proximal) 1
• Ventana estándar: dentro de 6 horas del inicio de síntomas 1
• Ventana extendida: hasta 24 horas en pacientes seleccionados con TC de perfusión favorable o desajuste difusión/perfusión por RM 1

Técnica Óptima

• Usar técnica combinada de stent-retriever y aspiración 1
• Desplegar el stent-retriever con dos tercios más allá del trombo 1
• Aplicar aspiración dual a través de catéter guía con balón y catéter de acceso distal durante la recuperación 1

Monitorización Post-Alteplasa

Evaluación Neurológica

• Cada 15 minutos durante y durante 2 horas después de la infusión 1, 3
• Cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas 1
• Cada hora hasta 24 horas 1
• Detener inmediatamente la infusión y obtener TC craneal de emergencia si hay cefalea intensa, hipertensión aguda, náuseas, vómitos o empeoramiento neurológico 1, 3

Manejo de Hemorragia Intracraneal Sintomática

• Detener la infusión de alteplasa 3, 1
• Obtener TC craneal sin contraste de emergencia 3
• Verificar hemograma completo, TP/INR, aPTT, fibrinógeno, y tipificación y prueba cruzada 3, 1
• Administrar crioprecipitado (10 U infundidas durante 10-30 minutos) 3
• Administrar ácido tranexámico 1000 mg IV infundido durante 10 minutos O ácido ε-aminocaproico 4-5 g durante 1 hora, seguido de 1 g IV hasta que se controle el sangrado 3
• Consultar hematología y neurocirugía 3, 1

Control de Parámetros Fisiológicos

Temperatura

• Monitorizar temperatura cada 4 horas durante las primeras 48 horas 1
• Tratar fiebre >37.5°C con antipiréticos 1
• Identificar y tratar fuentes de hipertermia 1

Glucosa

• Monitorizar glucosa sanguínea regularmente 1
• Tratar hiperglucemia para mantener 140-180 mg/dL 1
• Evitar hipoglucemia con monitorización estrecha 1

Terapia Antiagregante Temprana

Administrar aspirina oral 160-325 mg dentro de 24-48 horas después de descartar hemorragia en imágenes de seguimiento, retrasando 24 horas si se administró alteplasa. 2, 1

• Para pacientes que no reciben trombólisis, iniciar aspirina dentro de 24-48 horas 2
• Retrasar la administración de aspirina hasta >24 horas después de trombólisis 2

Anticoagulación

No se recomienda anticoagulación urgente de rutina para ictus isquémico agudo, ya que aumenta el riesgo hemorrágico sin beneficio comprobado para prevenir ictus recurrente temprano. 2

Manejo del Edema Cerebral y Presión Intracraneal Aumentada

• No usar corticosteroides para el manejo del edema cerebral 2, 1
• Usar osmoterapia e hiperventilación para pacientes que se deterioran debido a presión intracraneal aumentada o síndromes de herniación 2, 1
• La descompresión quirúrgica puede salvar vidas para infartos cerebelosos grandes con compresión del tronco encefálico 1
• Realizar hemicraniectomía descompresiva urgentemente para infarto maligno de ACM antes de disminución significativa de GCS o cambios pupilares, idealmente dentro de 48 horas del inicio 1

Cuidado en Unidad de Ictus

• Todos los pacientes con ictus deben ser admitidos a una unidad de ictus geográficamente definida con personal especializado dentro de 24 horas de llegada 1
• Iniciar evaluación de rehabilitación dentro de 48 horas de admisión 1
• Comenzar actividad fuera de cama frecuente y breve dentro de 24 horas si no hay contraindicaciones 1
• Evaluar deglución, nutrición y estado de hidratación el día de admisión 1

Prevención Secundaria

• Iniciar terapia con estatinas de alta intensidad independientemente de los niveles basales de colesterol 2
• Evaluar estenosis carotídea con ultrasonido dúplex o angiografía por TC 2
• Realizar revascularización carotídea urgente dentro de 2 semanas si se identifica estenosis sintomática ≥70% 2

Errores Comunes a Evitar

Cada 30 minutos de retraso en la recanalización disminuye el resultado funcional bueno en 8-14%, y la velocidad es crítica. 1

• No obtener imágenes de seguimiento a las 24 horas antes de iniciar antiagregantes o anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragia 1
• Control inadecuado de presión arterial antes de trombólisis aumenta significativamente la hemorragia intracraneal sintomática 1
• No usar inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa, expansión de volumen, vasodilatadores o estrategias de hipertensión inducida fuera de ensayos clínicos 2
• No usar oxígeno hiperbárico excepto para embolización aérea 2
• No usar agentes neuroprotectores debido a falta de eficacia demostrada en mejorar resultados 2