Conducta ante deterioro clínico en paciente con tumor temporal izquierdo en tratamiento con ceftriaxona
Este paciente presenta signos claros de deterioro clínico (leucocitosis progresiva de 8000 a 12000 y desaturación de 98% a 93%) a pesar de 6 días de antibioticoterapia, lo que indica fracaso terapéutico y requiere cambio inmediato de antibiótico de amplio espectro, evaluación urgente con neuroimagen para descartar absceso cerebral o complicación infecciosa intratumoral, y considerar intervención neuroquirúrgica urgente si se confirma colección purulenta. 1, 2, 3
Evaluación Inmediata Requerida
Realizar RMN cerebral urgente con contraste para evaluar la presencia de absceso cerebral, ya que los tumores cerebrales, especialmente en el lóbulo temporal, pueden complicarse con formación de abscesos, particularmente en pacientes que han recibido radioterapia previa o tienen compromiso de la barrera hematoencefálica 2, 3
Obtener hemocultivos antes de cambiar antibióticos y considerar punción lumbar si no hay contraindicación por efecto de masa, dado que la leucocitosis progresiva y desaturación sugieren proceso infeccioso activo no controlado 1
Evaluar signos de hipertensión intracraneal: cefalea matutina que mejora con posición vertical, náuseas, vómitos, alteraciones cognitivas o cambios en el estado mental, ya que el edema peritumoral puede aumentar con infección concomitante 1, 4
Manejo Antibiótico Inmediato
Cambiar a esquema antibiótico de amplio espectro para absceso cerebral: vancomicina (15-20 mg/kg cada 8-12 horas) más ceftriaxona (2g cada 12 horas) más metronidazol (500mg cada 6-8 horas), ya que el fracaso de monoterapia con ceftriaxona después de 6 días indica necesidad de cobertura más amplia 2, 3
La ceftriaxona como monoterapia es insuficiente para abscesos cerebrales asociados a tumores, especialmente si hay comunicación con senos paranasales o antecedente de manipulación quirúrgica 2
Manejo del Edema Cerebral
Iniciar dexametasona 4-16 mg/día si hay déficit neurológico atribuible a edema peritumoral, ya que los esteroides actúan rápidamente y pueden administrarse por vía oral o intravenosa 1
Evitar esteroides si no hay déficit neurológico claro, ya que pueden enmascarar signos de infección y no se recomienda su uso profiláctico 1
Si se inician esteroides y hay mejoría clínica, comenzar reducción gradual; si no hay mejoría, considerar aumentar la dosis mientras se investiga la causa del deterioro 1
Consideraciones Neuroquirúrgicas Urgentes
La resección quirúrgica está indicada urgentemente si la neuroimagen confirma absceso cerebral intratumoral, ya que la excisión del tejido necrótico junto con la cavidad del absceso es el tratamiento de elección en esta población 2, 3
Durante la cirugía, buscar defectos óseos entre la fosa craneal media y el seno esfenoidal (especialmente en tumores temporales), ya que estos pueden ser la fuente de infección y requieren reparación con colgajo de músculo temporal 2
Obtener cultivos intraoperatorios del material purulento y tejido necrótico, ya que en hasta 50% de los casos el cultivo puede ser negativo a pesar de tinción positiva, requiriendo tratamiento empírico prolongado 2
Trampas Comunes a Evitar
No confundir pseudoprogresión radiológica con infección real: el aumento del realce con contraste y edema en T2 puede deberse a disfunción de la barrera hematoencefálica por cirugía, radiación o reducción de esteroides, pero en este caso la leucocitosis progresiva y desaturación indican proceso infeccioso verdadero 1
No retrasar el cambio antibiótico esperando resultados de cultivos, ya que el deterioro clínico objetivo (leucocitosis y desaturación) después de 6 días de tratamiento indica fracaso terapéutico que requiere acción inmediata 2, 3
Investigar fuentes de infección: buscar antecedentes de infección nasal, otitis media o sinusitis, ya que todos los pacientes reportados con abscesos en tumores temporales tenían historia de estas infecciones 2
Monitoreo Continuo
Vigilar signos vitales cada 4-6 horas incluyendo saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, presión arterial y temperatura 1
Repetir leucocitos cada 24-48 horas para evaluar respuesta al nuevo esquema antibiótico 1
Realizar examen neurológico seriado utilizando escalas estandarizadas como NANO para documentar objetivamente cambios en el estado neurológico 1