Manejo de Paciente con Angina Típica
Evaluación Inicial y Activación del Sistema de Emergencias
Los pacientes con angina típica deben recibir instrucciones claras sobre cuándo activar el sistema de emergencias (llamar al 9-1-1): si el dolor torácico no mejora o empeora 5 minutos después de tomar 1 dosis de nitroglicerina sublingual, deben llamar inmediatamente al 9-1-1. 1
Protocolo de Uso de Nitroglicerina
Para pacientes previamente prescritos con nitroglicerina:
- Tomar 1 dosis de nitroglicerina sublingual inmediatamente al inicio de los síntomas 1
- Si el dolor no mejora o empeora después de 5 minutos → Llamar al 9-1-1 inmediatamente 1
- En pacientes con angina estable crónica, si los síntomas mejoran significativamente con 1 dosis de nitroglicerina, pueden repetir cada 5 minutos hasta un máximo de 3 dosis y llamar al 9-1-1 si los síntomas no se resuelven completamente 1
Para pacientes sin nitroglicerina prescrita:
- Si el dolor torácico no mejora o empeora 5 minutos después de iniciarse → Llamar al 9-1-1 inmediatamente 1
- Si los síntomas ceden dentro de 5 minutos, notificar al médico del episodio 1
Estratificación de Riesgo en Presentación
Características de ALTO riesgo que requieren evaluación inmediata en urgencias: 1
- Dolor torácico o de brazo izquierdo que reproduce angina previamente documentada
- Historia conocida de enfermedad coronaria o infarto previo
- Nuevo soplo de regurgitación mitral transitorio, hipotensión, diaforesis, edema pulmonar o estertores
- Nuevas desviaciones transitorias del segmento ST (≥1 mm) o inversión de onda T en múltiples derivaciones precordiales
- Elevación de troponinas cardíacas (TnI, TnT) o CK-MB
Manejo Farmacológico Inmediato
Terapia Antiisquémica Inicial
Todos los pacientes con angina típica deben recibir inmediatamente: 2, 3
Aspirina 75-100 mg diarios (dosis inicial 162-325 mg masticada si es presentación aguda) 1, 2, 3
- Reduce mortalidad y morbilidad cardiovascular
- Clopidogrel 75 mg diario es alternativa aceptable si hay contraindicación para aspirina 2
Nitroglicerina sublingual para alivio sintomático agudo 2, 3
Betabloqueadores como terapia de primera línea 2, 3
- Reducen eventos cardíacos cuando se usan como prevención secundaria post-infarto
- Reducen mortalidad y morbilidad en pacientes con hipertensión 3
- Precaución: No administrar betabloqueadores intravenosos a pacientes con signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto, o factores de riesgo para choque cardiogénico 1
- Advertencia crítica: Nunca suspender abruptamente los betabloqueadores en pacientes con enfermedad coronaria; reducir gradualmente durante 1-2 semanas para evitar exacerbación severa de angina, infarto de miocardio y arritmias ventriculares 5
Bloqueadores de canales de calcio (BCC) como alternativa o terapia combinada 2, 3
- Preferir BCC cuando los betabloqueadores están contraindicados
- Verapamil o diltiazem son opciones efectivas 1
Selección de Terapia Según Comorbilidades
Preferir betabloqueadores en: 2
- Infarto de miocardio previo
- Insuficiencia cardíaca
- Arritmias supraventriculares
Preferir bloqueadores de canales de calcio en: 2
- Contraindicación para betabloqueadores
- Enfermedad broncoespástica (aunque metoprolol puede usarse con precaución por su beta-1 selectividad) 5
- Angina vasoespástica (variante de Prinzmetal) 4
Terapia Pronóstica (Prevención de Infarto y Muerte)
Estas intervenciones NO alivian síntomas pero previenen eventos cardiovasculares mayores: 3
- Estatinas para alcanzar LDL-C <70 mg/dL cuando sea posible 2, 3
- Inhibidores de la ECA indicados en pacientes con: 3
- Disfunción ventricular coexistente
- Hipertensión
- Diabetes
- Infarto previo con disfunción del ventrículo izquierdo
- Otras características de alto riesgo
Modificación de Factores de Riesgo
Cesación del Tabaquismo (OBLIGATORIA)
La cesación del tabaquismo debe enfatizarse fuertemente ya que impacta directamente la mortalidad. 2, 3
- Los parches de nicotina pueden usarse de manera segura en pacientes con enfermedad coronaria 1, 3
- Deben usarse como parte de una estrategia más amplia, no como única intervención 1
Control de Presión Arterial
- Medir presión arterial en todos los pacientes 1
- Manejar según guías de hipertensión si está elevada 1, 2
- La hipertensión acelera la progresión aterosclerótica 2
Modificaciones del Estilo de Vida
Actividad física: 2
- 150-300 minutos por semana de intensidad moderada, O
- 75-150 minutos de intensidad vigorosa
- Dieta mediterránea con énfasis en vegetales, frutas, pescado y aves
- Consumo de pescado al menos una vez por semana
- Alcohol con moderación (el consumo excesivo es dañino)
Manejo Hospitalario para Pacientes de Alto Riesgo
Los pacientes con características de alto riesgo deben ser admitidos a una unidad de cuidados críticos con acceso inmediato a laboratorio de cateterismo cardíaco: 1
Características que Requieren Admisión Inmediata:
- Dolor torácico en reposo por más de 20 minutos
- Inestabilidad hemodinámica
- Síncope o presíncope reciente
- Isquemia recurrente refractaria a terapia médica inicial
- Evidencia de inestabilidad hemodinámica
Terapia Antiisquémica Hospitalaria
Reposo en cama mientras persiste la isquemia, luego movilización gradual cuando esté libre de síntomas 1
Oxígeno suplementario: 1
- Administrar a pacientes con cianosis, dificultad respiratoria u otras características de alto riesgo
- Confirmar saturación arterial adecuada con medición directa o pulsioximetría
Nitroglicerina intravenosa para angina refractaria: 6
- Iniciar a 10 μg/min, aumentar en incrementos de 10 μg/min cada 5 minutos hasta alcanzar 50 μg/min
- Después de cada episodio de angina en reposo, aumentar en incrementos de 50 μg/min
- Dosis promedio efectiva: 140 μg/min 6
- Efectiva en 71% de pacientes (25 respuesta completa, 8 respuesta parcial de 35 pacientes) 6
Evitar: 1
- AINEs (no selectivos o inhibidores COX-2 selectivos) excepto aspirina, debido a riesgos aumentados de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica
Consideraciones Especiales
Prevención de Tolerancia a Nitratos
Para terapia crónica con parches de nitroglicerina: 7
- Remover el parche a la hora de dormir y aplicar uno nuevo en la mañana
- Este régimen intermitente permite un período libre de parche durante la noche (cuando la mayoría de pacientes tienen pocos ataques de angina) pero optimiza la sensibilidad a nitratos durante el día
- Los parches deben usarse en dosis de al menos 10 mg 1
- Todos los nitratos (orales y parches) deben usarse de manera que evite la tolerancia 1
Educación del Paciente
Los pacientes deben comprender: 2
- La naturaleza de la angina y cuándo buscar atención de emergencia
- Los síntomas de alarma que requieren atención médica inmediata
- Que el dolor torácico usualmente NO será dramático como se representa en televisión o películas ("ataque cardíaco de Hollywood") 1
- Equivalentes anginosos y síntomas asociados comúnmente (disnea, sudoración fría, náusea, mareo) 1
- Mayor frecuencia de síntomas atípicos en pacientes ancianos 1
Incluir a familiares, amigos cercanos o cuidadores en estas discusiones para reforzar la acción rápida 1
Trampas Comunes a Evitar
- Automedicación prolongada: El uso de medicamentos prescritos (incluyendo nitratos) y medicamentos sin prescripción (antiácidos) se ha documentado como causa frecuente de retraso en pacientes con síndrome coronario agudo 1
- Retraso por tomar aspirina: Enfocarse en llamar al 9-1-1 primero; los despachadores de emergencia pueden instruir sobre tomar aspirina mientras el personal está en camino 1
- Suspensión abrupta de betabloqueadores: Puede precipitar exacerbación severa de angina, infarto o arritmias ventriculares 5
- Uso de betabloqueadores en bradicardia: Monitorear frecuencia y ritmo cardíaco; si se desarrolla bradicardia severa, reducir o suspender metoprolol 5
- Betabloqueadores en enfermedad broncoespástica: Usar con precaución extrema; tener broncodilatadores (agonistas beta-2) disponibles 5
Consideración de Revascularización
La angiografía coronaria debe realizarse cuando los síntomas no se controlan satisfactoriamente con medios médicos, con miras a revascularización 3
- Intervención coronaria percutánea (ICP): Efectiva para pacientes con angina no controlada satisfactoriamente con tratamiento médico cuando hay lesiones anatómicamente adecuadas 3
- Cirugía de revascularización coronaria (CABG): Altamente efectiva para alivio sintomático y reduce riesgo de mortalidad en subgrupos específicos (estenosis de tronco principal izquierdo, estenosis de descendente anterior proximal, enfermedad de tres vasos, especialmente si la función del ventrículo izquierdo está deteriorada) 3