Mecanismo del Prurito en Colangitis Biliar Primaria
Fisiopatología del Prurito Colestásico
El prurito en la colangitis biliar primaria (CBP) es un síntoma complejo cuyo mecanismo exacto no está completamente dilucidado, pero involucra múltiples vías patogénicas que incluyen la acumulación de sales biliares, la vía autotaxina/ácido lisofosfatídico, y alteraciones en neurotransmisores del sistema nervioso central. 1
Mecanismos Propuestos
Acumulación de sales biliares: La colestasis resulta en retención de ácidos biliares que se acumulan en la piel y otros tejidos, aunque la correlación directa entre niveles séricos de ácidos biliares y severidad del prurito no es consistente 1
Vía autotaxina/ácido lisofosfatídico: Investigaciones recientes han implicado esta vía como un mecanismo importante en el prurito colestásico, con ensayos clínicos en desarrollo dirigidos específicamente a esta diana terapéutica 1
Alteraciones en neurotransmisores centrales: El sistema nervioso central juega un papel mediante alteraciones en las concentraciones de neurotransmisores, particularmente en las vías serotoninérgicas y opioidérgicas 1
Disfunción del sistema opioide endógeno: Existe evidencia de un desequilibrio entre los receptores opioides μ y κ, con aumento del tono opioide endógeno que contribuye al prurito 1, 2
Implicaciones Terapéuticas Basadas en el Mecanismo
Terapias que Interrumpen la Circulación Enterohepática
Colestiramina (primera línea): Actúa uniéndose a las sales biliares en la luz intestinal, previniendo su absorción en el íleon terminal e interrumpiendo la circulación enterohepática 1, 3, 4
Inhibidores del transportador ileal de ácidos biliares (IBAT): Agentes experimentales como linerixibat y A4250 bloquean selectivamente la reabsorción de ácidos biliares en el íleon, mostrando eficacia prometedora aunque con efectos adversos gastrointestinales significativos 5, 6, 2
Terapias que Modulan Neurotransmisores
Rifampicina (segunda línea): Aunque su mecanismo exacto no está completamente establecido, se cree que actúa mediante inducción enzimática hepática y posibles efectos sobre neurotransmisores centrales 1
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): La sertralina actúa alterando las concentraciones de neurotransmisores en el sistema nervioso central, específicamente la serotonina 1, 7
Terapias que Modulan el Sistema Opioide
Naltrexona (tercera línea): Antagonista de receptores opioides μ que contrarresta el aumento del tono opioide endógeno, aunque debe iniciarse a dosis bajas para evitar reacciones tipo abstinencia 1, 7
Nalfurafina (agonista κ-opioide): Actúa como agonista selectivo de receptores κ-opioides, mostrando eficacia significativa en estudios controlados 6, 2
Consideraciones Clínicas Importantes
El prurito no se correlaciona con la severidad de la enfermedad hepática: Pacientes con enfermedad leve pueden experimentar prurito severo, mientras que aquellos con cirrosis avanzada pueden no tenerlo 1
El ácido ursodesoxicólico (UDCA) no es efectivo para el prurito: Aunque es el tratamiento estándar para la CBP, el UDCA no tiene efecto beneficioso sobre el prurito colestásico y debe manejarse de forma paralela 1, 8
Mecanismos emergentes en investigación: La vía autotaxina/ácido lisofosfatídico y el receptor acoplado a proteína G relacionado con mas X4 (MRGPRX4) representan nuevas dianas terapéuticas prometedoras 1, 2
Trampa Común a Evitar
- Los antihistamínicos tienen eficacia limitada: Su efecto antiprurítico es principalmente por propiedades sedantes, no por bloqueo histamínico específico, ya que la histamina no es el mediador principal del prurito colestásico 1