Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Vitamina B12 con Estreñimiento
Para la anemia por deficiencia de vitamina B12, el tratamiento estándar es hidroxicobalamina 1 mg intramuscular tres veces por semana durante 2 semanas, seguido de dosis de mantenimiento de 1 mg cada 2-3 meses de por vida. 1 El estreñimiento no es una manifestación típica de la deficiencia de B12 y probablemente representa un problema separado que requiere evaluación independiente.
Protocolo de Tratamiento Inicial
Sin síntomas neurológicos:
- Administrar hidroxicobalamina 1 mg intramuscular tres veces por semana durante 2 semanas 1
- Alternativamente, cianocobalamina 100 mcg diaria por 6-7 días intramuscular o subcutánea profunda 2
- Si hay mejoría clínica y respuesta reticulocitaria, continuar con la misma dosis en días alternos por siete dosis, luego cada 3-4 días por 2-3 semanas 2
Con síntomas neurológicos (parestesias, alteraciones cognitivas, problemas de marcha):
- Hidroxicobalamina 1 mg intramuscular en días alternos hasta que no haya más mejoría 1
- Este régimen más agresivo es crítico porque los síntomas neurológicos pueden volverse irreversibles si no se tratan adecuadamente 3
Terapia de Mantenimiento
Después del tratamiento inicial, todos los pacientes requieren:
- Hidroxicobalamina 1 mg intramuscular cada 2-3 meses de por vida 3, 1
- Algunos pacientes pueden requerir dosis mensuales para satisfacer sus requerimientos metabólicos 3
- La cianocobalamina 100 mcg mensual de por vida es una alternativa según la etiqueta de la FDA 2
Consideración importante sobre la vía oral:
- Un estudio reciente de 2024 demostró que la suplementación oral con cianocobalamina 1000 mcg diarios puede ser efectiva incluso en anemia perniciosa, con 88.5% de pacientes normalizando sus niveles después de 1 mes 4
- La terapia oral (1-2 mg diarios) es tan efectiva como la intramuscular para corregir la anemia y síntomas neurológicos en la mayoría de casos 5
- Sin embargo, la vía parenteral sigue siendo el estándar de referencia y debe considerarse en deficiencia severa, síntomas neurológicos graves, o cuando hay dudas sobre el cumplimiento del paciente 6
Evaluación del Estreñimiento
El estreñimiento NO es una manifestación clásica de deficiencia de B12. Las manifestaciones típicas incluyen:
- Anemia megaloblástica 5
- Síntomas neuropsiquiátricos (parestesias, alteraciones cognitivas, problemas de memoria) 7, 5
- Glositis 7
- Fatiga 7
Causas potenciales del estreñimiento a considerar:
- Medicamentos que pueden causar tanto deficiencia de B12 como estreñimiento (metformina, inhibidores de bomba de protones) 7
- Hipotiroidismo (común en pacientes con anemia perniciosa por asociación autoinmune) 7
- Otras deficiencias nutricionales concurrentes 5
Advertencias Críticas
Nunca administrar ácido fólico antes de tratar la deficiencia de B12, ya que puede enmascarar la anemia mientras permite que el daño neurológico irreversible progrese 3, 1. Si hay deficiencia de folato concurrente, debe administrarse simultáneamente con B12, no antes 2.
Monitoreo del Tratamiento
- Verificar niveles de B12 sérico a los 3 meses, luego a los 6 y 12 meses en el primer año 3
- Después de la estabilización, monitoreo anual 3
- Evaluar hemograma completo para confirmar resolución de anemia megaloblástica 3
- En casos con niveles limítrofes persistentes o síntomas continuos, medir ácido metilmalónico (MMA >271 nmol/L confirma deficiencia funcional) 7, 1
Consideraciones Especiales
En pacientes con disfunción renal:
- Preferir hidroxicobalamina o metilcobalamina en lugar de cianocobalamina 3
- La cianocobalamina requiere depuración renal del grupo cianuro y se asocia con mayor riesgo cardiovascular en nefropatía diabética 3
Poblaciones de alto riesgo que requieren tratamiento profiláctico: