When should steroids be used to reduce fever?

Quando Usare gli Steroidi per Abbassare la Febbre

Gli steroidi NON dovrebbero essere usati routinariamente come antipiretici nella pratica clinica generale. Il loro uso per ridurre la febbre deve essere riservato a condizioni infiammatorie specifiche dove la febbre è una manifestazione della malattia sottostante, non come semplice trattamento sintomatico della febbre.

Indicazioni Specifiche per gli Steroidi nella Febbre

Malattia di Kawasaki Resistente alle IVIG

Gli steroidi sono indicati nei bambini con malattia di Kawasaki quando 2 infusioni di immunoglobuline endovenose (IVIG) non sono riuscite ad alleviare la febbre e l'infiammazione acuta 1. Il regime più comunemente utilizzato è il metilprednisolone endovenoso in bolo 30 mg/kg per 2-3 ore, somministrato una volta al giorno per 1-3 giorni 1.

• Gli steroidi riducono efficacemente la durata della febbre nella malattia di Kawasaki, sebbene gli effetti sulle anomalie coronariche rimangano incerti 1
• Studi più recenti suggeriscono che regimi steroidei più lunghi (prednisolone 2 mg/kg/die scalato nell'arco di 2 settimane) possono ridurre sia la febbre persistente che le anomalie coronariche nei pazienti resistenti alle IVIG 1

Sindrome Infiammatoria Multisistemica nei Bambini (MIS-C)

Il metilprednisolone 1-2 mg/kg/die dovrebbe essere considerato come terapia di prima linea insieme alle IVIG nei pazienti con MIS-C che presentano caratteristiche preoccupanti 1. Per la malattia refrattaria, si utilizza metilprednisolone ad alte dosi 10-30 mg/kg/die 1.

Meningite Batterica

Il desametasone 4 × 10 mg/die per 48 ore è indicato nella meningite batterica, idealmente iniziato prima della prima dose di antibiotico 1. Tuttavia, questa terapia non sembra essere efficace nei pazienti asiatici 1.

Altre Condizioni Infettive Specifiche

Gli steroidi hanno indicazioni precise in:

• Polmonite da Pneumocystis jiroveci grave con ipossiemia: prednisolone 2 × 40 mg/die per 5 giorni, poi 1 × 40 mg/die per 5 giorni, poi 1 × 20 mg per 10 giorni 1
• Meningite tubercolare: desametasone 0,3-0,4 mg/kg/die (≤60 mg) scalato nell'arco di 4 settimane 1
• Pericardite tubercolare: prednisolone scalato nell'arco di 11 settimane 1

Controindicazioni Critiche

Infezioni Virali Respiratorie

Gli steroidi sono esplicitamente controindicati nella polmonite grave da influenza H1N1, anche in presenza di shock settico 2. Le meta-analisi dimostrano un aumento della mortalità quando i corticosteroidi vengono utilizzati nei pazienti con influenza 2.

• Gli effetti immunosoppressivi dei corticosteroidi possono compromettere la clearance virale e peggiorare gli esiti 2
• La positività per H1N1 è una controindicazione assoluta agli steroidi indipendentemente dallo stato di shock 2

Sepsi da Infezione

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) che ricevono terapia steroidea di mantenimento, la febbre è raramente dovuta all'attività del LES e di solito indica un'infezione 3. Continuare la terapia steroidea ad alte dosi in presenza di febbre da infezione può aumentare il rischio di sepsi grave e fatale 3.

• Il prednisone a dosi di mantenimento (mediana 10 mg) sopprime completamente la febbre da LES, solitamente entro 24 ore 3
• La febbre da infezione persiste nonostante prednisone 35-300 mg/die 3

Avvertenze Generali

NON utilizzare steroidi ad alte dosi (es. idrocortisone ≥300 mg/die o prednisolone ≥75 mg/die) nella sepsi generale 1. Gli steroidi ad alte dosi non modificano la mortalità ma aumentano significativamente il rischio di infezioni nosocomiali, iperglicemia, sanguinamento gastrointestinale e delirio 1.

Algoritmo Decisionale Pratico

Quando un paziente presenta febbre:

1. Identificare la causa sottostante - La febbre è un sintomo, non una diagnosi 1

2. Valutare se la febbre fa parte di una condizione infiammatoria specifica:

   • Malattia di Kawasaki resistente alle IVIG → Metilprednisolone 30 mg/kg 1
   • MIS-C con caratteristiche preoccupanti → Metilprednisolone 1-2 mg/kg/die + IVIG 1
   • Meningite batterica → Desametasone 10 mg × 4/die 1
   • Condizioni infettive specifiche elencate sopra → Seguire i regimi specifici 1

3. Escludere controindicazioni assolute:

   • Influenza H1N1 o altre polmoniti virali → NON usare steroidi 2
   • Sospetta infezione batterica in paziente già in terapia steroidea → NON aumentare gli steroidi 3

4. Per la febbre semplice senza condizione infiammatoria sottostante:

   • Utilizzare antipiretici non steroidei (paracetamolo o ibuprofene) 4
   • Gli steroidi devono essere riservati solo quando gli antipiretici classici non sono efficaci 4
   • Considerare che la febbre può avere effetti benefici sulla risposta immunitaria e l'inibizione della crescita dei patogeni 5

Insidie Comuni da Evitare

• Non applicare le linee guida sugli steroidi per la polmonite batterica grave alla polmonite influenzale, poiché ciò può aumentare il rischio di mortalità 2
• Non interpretare i marcatori infiammatori elevati come indicazione automatica per gli steroidi - l'infiammazione può rappresentare una risposta appropriata dell'ospite all'infezione virale in corso 2
• Non utilizzare gli steroidi come antipiretici di routine - il loro uso deve essere riservato a indicazioni specifiche basate sulla patologia sottostante, non sul sintomo della febbre 1, 4
• Ricordare che gli effetti antinfiammatori dei corticosteroidi sistemici possono non essere evidenti per 6-12 ore dopo la somministrazione 6