Definición de Angina Inestable
La angina inestable se define como dolor torácico isquémico o equivalentes anginosos que ocurren en reposo o con mínimo esfuerzo, sin elevación de biomarcadores cardíacos (troponina por debajo del percentil 99 en al menos 2 muestras separadas por ≥6 horas), causada por ruptura o erosión aguda de placa aterosclerótica con trombosis superpuesta. 1, 2
Mecanismo Fisiopatológico Subyacente
La angina inestable comparte el mismo sustrato anatómico que el infarto de miocardio: ruptura o erosión de placa aterosclerótica con grados variables de trombosis superpuesta y embolización distal, pero sin necrosis miocárdica detectable. 3 Esta es la única diferencia entre angina inestable y el infarto sin elevación del ST (IAMSEST): la presencia o ausencia de necrosis miocárdica detectable por troponinas. 2
Presentaciones Clínicas Características
La angina inestable se manifiesta en tres patrones principales que la distinguen de la angina estable: 2
Angina de reposo: dolor anginoso prolongado (típicamente ≥20 minutos) que ocurre en reposo 4, 1, 2
Angina de nueva aparición severa: desarrollo reciente (dentro de 2 meses) de angina con al menos severidad Clase III de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (limitación marcada de la actividad física ordinaria) 4, 2
Angina en aceleración (crescendo): angina previamente estable que se vuelve distintamente más frecuente, de mayor duración, o con umbral más bajo (aumento de ≥1 clase CCS hasta al menos Clase III) 2
Criterios Diagnósticos Esenciales
Para establecer el diagnóstico de angina inestable, deben cumplirse todos los siguientes criterios: 2
Síntomas isquémicos cardíacos (dolor torácico o equivalente anginoso) que ocurren en reposo o con mínimo esfuerzo 1, 2
Ausencia de elevación de biomarcadores cardíacos: la troponina debe permanecer por debajo del límite de referencia superior del percentil 99 en al menos 2 muestras recolectadas con ≥6 horas de separación 2
Actividad aguda de placa coronaria presumida (ruptura, erosión o trombosis) como mecanismo subyacente 2
Hallazgos Electrocardiográficos
Los cambios electrocardiográficos en la angina inestable pueden incluir: 2
Depresión del segmento ST (≥0.5 mm en dos o más derivaciones contiguas) 3, 2
Inversión de la onda T (≥1 mm en derivaciones con ondas R predominantes) 2
Elevación transitoria del segmento ST (entre 0.6-1 mm) 2
Advertencia importante: aproximadamente 5% de los pacientes con angina inestable tienen un ECG completamente normal incluso durante los síntomas. 4, 2 Un ECG normal no excluye el diagnóstico.
Distinción Crítica de Otras Entidades
Diferencia con Angina Estable
La angina estable se caracteriza por dolor predecible relacionado con el esfuerzo, que se alivia con reposo o nitroglicerina sublingual, sin cambios recientes en frecuencia o patrón. 4 En contraste, la angina inestable ocurre característicamente tanto en reposo como con mínimo esfuerzo, lo que la distingue fundamentalmente. 4
Diferencia con IAMSEST
La única diferencia entre angina inestable e IAMSEST es la presencia o ausencia de necrosis miocárdica detectable: 2
- Angina inestable: sin elevación de troponina (sin necrosis miocárdica) 2
- IAMSEST: troponina elevada (necrosis miocárdica presente) 2
Los pacientes pueden progresar de angina inestable a IAMSEST durante su presentación aguda, por lo que las mediciones seriadas de troponina son obligatorias. 2
Impacto de las Troponinas de Alta Sensibilidad
La introducción de ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad ha resultado en un aumento absoluto del 4% (aumento relativo del 20%) en la detección de infarto de miocardio y una disminución recíproca en los diagnósticos de angina inestable. 2 Muchos pacientes previamente clasificados como angina inestable ahora se diagnostican con IAMSEST debido a la detección de necrosis miocárdica mínima. 2
Presentaciones Atípicas y Advertencias
Las presentaciones atípicas son comunes en: 3, 2
- Pacientes jóvenes (25-40 años) y ancianos (>75 años) 3
- Pacientes diabéticos 3, 2
- Mujeres 3
- Pacientes con enfermedad renal crónica 2
Las presentaciones atípicas pueden incluir dolor epigástrico, indigestión de inicio reciente, dolor torácico punzante, dolor con características pleuríticas, o disnea progresiva. 3 La disnea de mínimos esfuerzos, como la disnea al hablar, es un equivalente anginoso, especialmente cuando se asocia con otros síntomas isquémicos. 1
Estratificación de Riesgo
Comparado con pacientes con IAMSEST, aquellos con angina inestable tienen sustancialmente menor riesgo de muerte, pero aún requieren evaluación urgente ya que representa inestabilidad aguda de placa coronaria con riesgo de progresión a infarto o muerte. 4, 2
Los pacientes con angina inestable se clasifican según el riesgo a corto plazo, considerándose de alto riesgo si presentan: 1