Dosis de Hidrocortisona en la Enfermedad de Addison
Dosis de Mantenimiento
La terapia de mantenimiento estándar consiste en hidrocortisona oral 15-25 mg diarios divididos en 2-3 dosis, con dos tercios administrados inmediatamente al despertar y un tercio en la tarde temprana, más fludrocortisona 50-200 μg (0.05-0.2 mg) una vez al día 1, 2.
Esquema de Dosificación Específico
Hidrocortisona: La dosis típica es 10 mg al despertar y 5 mg en la tarde temprana, con la última dosis administrada al menos 6 horas antes de acostarse para imitar el ritmo natural del cortisol 1, 2.
Fludrocortisona: Se inicia con 0.05-0.1 mg una vez al día, ajustando según el estado de volumen, niveles de sodio y renina 2.
Niños: La dosificación de hidrocortisona debe ser 6-10 mg/m² de superficie corporal 1.
Monitoreo y Ajuste
El ACTH plasmático y el cortisol sérico no son útiles para ajustar la dosis; el monitoreo debe basarse principalmente en síntomas clínicos, incluyendo signos de sobre-reemplazo (hipertensión, aumento de peso, insomnio) y sub-reemplazo (fatiga, hipotensión ortostática, hiperpigmentación) 2.
Los patrones de energía diaria, concentración mental y somnolencia diurna deben evaluarse para ajustar finamente la dosificación 2.
Se recomienda consulta anual para evaluar la adecuación del reemplazo, con pigmentación cutánea normal y presión arterial indicando reemplazo adecuado 2.
Dosis en Crisis Adrenal
En crisis adrenal, se requiere tratamiento inmediato con hidrocortisona 100 mg IV o IM, seguido de 100 mg cada 6-8 horas hasta la recuperación 1, 3.
Protocolo de Manejo Agudo
Bolo inicial: Administrar hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente ante la sospecha clínica de crisis adrenal, sin esperar confirmación diagnóstica 3, 4.
Dosis continua: Continuar con 100-300 mg de hidrocortisona por día, ya sea como infusión IV continua (200 mg/24 horas) o como bolos frecuentes IV/IM de 50-100 mg cada 6 horas 3, 4.
Reanimación con líquidos: Iniciar solución salina isotónica (0.9%) a 1 litro en la primera hora, seguido de infusión más lenta durante las siguientes 24-48 horas, administrando típicamente 3-4 litros totales 1, 3.
Consideraciones Críticas
No retrasar el tratamiento: El tratamiento nunca debe posponerse para obtener confirmación diagnóstica cuando se sospecha crisis adrenal clínicamente, ya que la mortalidad aumenta con la intervención tardía 3.
No agregar mineralocorticoides: No se debe añadir fludrocortisona separada durante el manejo de crisis aguda, ya que la hidrocortisona en dosis altas (≥50 mg/día) proporciona actividad mineralocorticoide adecuada al saturar la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 3.
Muestras de sangre: Extraer sangre para cortisol, ACTH, electrolitos, creatinina, urea y glucosa antes de iniciar el tratamiento, pero no retrasar la terapia esperando resultados 3.
Transición a Terapia de Mantenimiento
Reducir gradualmente los glucocorticoides parenterales durante 1-3 días a terapia oral una vez que la enfermedad precipitante lo permita y el paciente pueda tolerar medicamentos orales 3.
Reiniciar fludrocortisona cuando la dosis de hidrocortisona caiga por debajo de 50 mg por día, ya que las dosis más bajas ya no proporcionan efecto mineralocorticoide adecuado 3.
Ajustes de Dosis en Situaciones Especiales
Enfermedad Menor o Estrés
Duplicar o triplicar la dosis oral regular de glucocorticoides durante enfermedad febril, procedimientos menores o enfermedad intercurrente 2, 3.
Continuar la dosis duplicada durante 24-48 horas después de que el estrés se resuelva 2.
Cirugía Mayor
Antes de la anestesia: 100 mg de hidrocortisona IM justo antes de la anestesia 5.
Postoperatorio: Continuar 100 mg de hidrocortisona IM cada 6 horas hasta que pueda comer y beber, luego duplicar la dosis oral durante 48+ horas antes de reducir gradualmente a la dosis normal 5.
Embarazo y Parto
Durante el tercer trimestre, puede ser necesario aumentar la hidrocortisona en 2.5-10 mg diarios debido al aumento de cortisol libre 5.
Durante el parto: Administrar un bolo parenteral de 100 mg de hidrocortisona al inicio del trabajo de parto, repitiendo cada 6 horas si es necesario 5.
Postparto: Duplicar la dosis oral durante 24-48 horas después del parto, luego reducir gradualmente 5.
Ejercicio Intenso
Para ejercicio no acostumbrado, intenso o prolongado (como correr un maratón), tomar 5 mg adicionales de hidrocortisona antes del evento 5, 2.
En condiciones calurosas o actividad intensa, aumentar la ingesta de líquidos y sal para reemplazar las pérdidas por sudor 5, 2.
Educación del Paciente y Prevención de Crisis
Todos los pacientes deben tener: kit de inyección de hidrocortisona de emergencia, brazalete/collar de alerta médica y tarjeta de emergencia de esteroides 2, 3.
Educación sobre "reglas de días de enfermedad": Enseñar a los pacientes a duplicar o triplicar las dosis orales de glucocorticoides durante enfermedad menor y usar hidrocortisona parenteral durante enfermedad grave, vómitos o diarrea 3.
Advertencia crítica: Incluso un malestar estomacal leve puede precipitar una crisis adrenal, ya que los pacientes no pueden absorber su medicación oral cuando más la necesitan 5, 3.