Helicobacter pylori İlk Aşama Tedavisi
Bizmut dörtlü tedavi 14 gün süreyle ilk basamak tedavi olarak önerilir: PPI günde iki kez + bizmut subsalisilat + metronidazol + tetrasiklin. 1, 2
Birinci Basamak Tedavi Seçenekleri
Tercih Edilen: Bizmut Dörtlü Tedavi
- Amerikan Gastroenteroloji Derneği, bizmut dörtlü tedaviyi 14 gün süreyle birinci basamak tedavi olarak önermektedir çünkü dünya çapında artan klaritromisin direnci nedeniyle %80-90 eradikasyon oranı sağlar 1, 2
- Tedavi şeması: PPI (günde iki kez) + bizmut subsalisilat 262 mg (günde 4 kez) + metronidazol 500 mg (günde 3-4 kez) + tetrasiklin 500 mg (günde 4 kez) 1
- Bizmuta karşı bakteriyel direnç son derece nadirdir ve metronidazol dirençli suşlara karşı bile etkilidir 1, 2
Alternatif: Eşzamanlı (Non-Bizmut) Dörtlü Tedavi
- Bizmut bulunmadığında: PPI günde iki kez + amoksisilin 1000 mg günde iki kez + klaritromisin 500 mg günde iki kez + metronidazol 500 mg günde iki kez, 14 gün süreyle 1, 2
- Bu rejim, tüm antibiyotikleri eşzamanlı vererek tedavi sırasında direnç gelişimini önler 1
Düşük Klaritromisin Direnci Olan Bölgelerde (<15%)
- Üçlü tedavi düşünülebilir: PPI + klaritromisin + amoksisilin (veya metronidazol) 14 gün süreyle 1, 3, 2
- Ancak Kuzey Amerika ve Avrupa'nın çoğunda klaritromisin direnci %15-20'yi aştığından standart üçlü tedavi terk edilmelidir 1
Tedavi Başarısını Optimize Etme
PPI Dozajı
- Yüksek doz PPI (günde iki kez) zorunludur - standart günde bir kez dozaj yetersizdir 1, 3, 2
- Esomeprazol veya rabeprazol 40 mg günde iki kez, diğer PPI'lara göre kür oranlarını %8-12 artırabilir 1
- PPI'lar yemeklerden 30 dakika önce, aç karnına alınmalıdır 1
Tedavi Süresi
- 14 günlük tedavi süresi zorunludur - 7-10 günlük rejimlere göre eradikasyonu yaklaşık %5 artırır 1, 3, 2
Antibiyotik Seçimi
- Klaritromisin direnci tedavi başarısızlığının birincil nedenidir - küresel direnç oranları 1998'de %9'dan 2008-2009'da %17.6'ya yükselmiştir 3, 2
- Klaritromisin direncinin %15-20'yi aştığı bölgelerde standart üçlü tedavi kabul edilemez derecede düşük eradikasyon oranları nedeniyle terk edilmelidir 1, 3
- Daha önce maruz kalınan antibiyotikleri, özellikle klaritromisin ve levofloksasini tekrar kullanmaktan kaçının 1, 2
İkinci Basamak Tedavi Seçenekleri
- Klaritromisin içeren tedavi başarısız olduktan sonra: bizmut dörtlü tedavi (daha önce kullanılmadıysa) veya levofloksasin içeren üçlü tedavi 3, 2
- Levofloksasin bazlı üçlü tedavi: PPI günde iki kez + amoksisilin 1000 mg günde iki kez + levofloksasin 500 mg günde bir kez (veya 250 mg günde iki kez), 14 gün süreyle 3, 2
- İki başarısız eradikasyon girişiminden sonra, mümkün olduğunda antibiyotik duyarlılık testi sonraki tedaviyi yönlendirmelidir 1, 3, 2
Eradikasyonun Doğrulanması
- Tedavi tamamlandıktan en az 4 hafta sonra ve PPI kesildikten en az 2 hafta sonra üre nefes testi veya monoklonal gaita antijen testi ile eradikasyonu doğrulayın 3, 2
- Seroloji eradikasyonu doğrulamak için kullanılmamalıdır - antikorlar başarılı tedaviden uzun süre sonra kalıcı olabilir 3, 2
Önemli Tuzaklar ve Uyarılar
- Yetersiz PPI dozajı H. pylori tedavi etkinliğini önemli ölçüde azaltır - her zaman yüksek doz (günde iki kez) PPI kullanın 3, 2
- Penisilin alerjisi olan hastalarda bizmut dörtlü tedavi ilk seçimdir, çünkü amoksisilin değil tetrasiklin içerir 1
- Çocuklarda florokinolonlar ve tetrasiklinler kullanılmamalıdır, bu da tedavi seçeneklerini sınırlar 2
- Sigara içmek başarısızlık için risk faktörüdür - sigara içenlerde eradikasyon başarısızlığı için odds oranı 1.95'tir 1
- Probiyotikler yan etkileri, özellikle antibiyotikle ilişkili diyareyi azaltmak için yardımcı tedavi olarak kullanılabilir, ancak eradikasyon oranlarını artırdığına dair kanıt sınırlıdır 3, 2