Can acute coronary syndrome (ACS) occur with electrocardiographic (ECG) changes without initial elevation of myocardial damage markers, such as troponins?

Síndrome Coronario Agudo con Cambios Electrocardiográficos sin Elevación Inicial de Marcadores

Sí, definitivamente puede existir síndrome coronario agudo (SCA) con cambios electrocardiográficos sin elevación inicial de marcadores de daño miocárdico, y esta presentación representa una entidad clínica de alto riesgo que requiere manejo agresivo inmediato. 1

Fundamento Fisiopatológico

La elevación de troponinas requiere tiempo para manifestarse después del inicio de la isquemia miocárdica. Los marcadores cardíacos pueden permanecer normales durante las primeras 6-12 horas del evento isquémico, creando un "intervalo ciego de troponina" donde existe daño miocárdico activo pero sin elevación detectable de biomarcadores. 1

Clasificación Diagnóstica Basada en Evaluación Seriada

Primera Evaluación (Presentación Inicial)

Si el ECG muestra cambios isquémicos (depresión del ST, elevación transitoria del ST, inversión de onda T, pseudonormalización de ondas T) pero las troponinas iniciales son normales:

• El paciente debe clasificarse provisionalmente como SCA sin elevación del ST (SCASEST) y manejarse como tal hasta que se complete la evaluación seriada 1
• La ausencia de elevación inicial de troponinas NO excluye infarto agudo de miocardio ni reduce el riesgo inmediato 1, 2

Evaluación Seriada (6-12 horas después)

Medición repetida de troponinas a las 6-12 horas:

• Si la segunda medición muestra elevación de troponinas (>percentil 99 del límite superior de referencia) con patrón ascendente o descendente: diagnóstico confirmado de infarto sin elevación del ST (IMSEST) 1, 3
• Si ambas mediciones permanecen negativas pero persisten cambios electrocardiográficos: diagnóstico de angina inestable 1

Protocolo de Manejo Durante el Período de Observación

Medidas Inmediatas (Independientes del Resultado de Troponinas)

Antiagregación plaquetaria dual:

• Aspirina 150-300 mg dosis de carga oral (o 75-250 mg IV si no puede tomar vía oral), seguida de 75-100 mg diarios 3
• Ticagrelor 180 mg dosis de carga, luego 90 mg dos veces al día (preferido sobre clopidogrel) 3

Anticoagulación parenteral:

• Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) o fondaparinux 3

Monitorización continua:

• ECG continuo con capacidad de desfibrilación hasta establecer el diagnóstico definitivo 1, 3
• ECG de 12 derivaciones seriados a intervalos de 15-30 minutos si persisten síntomas 1
• Segundo ECG de 12 derivaciones a las 3,6-9 y 24 horas después de la presentación 2

Estratificación de Riesgo Durante la Observación

Pacientes de ALTO RIESGO (requieren angiografía dentro de 24 horas):

• Isquemia recurrente (dolor torácico recurrente o cambios dinámicos del segmento ST, particularmente depresión del ST o elevación transitoria del ST) 1
• Inestabilidad hemodinámica durante el período de observación 1
• Arritmias mayores (taquicardia ventricular repetitiva, fibrilación ventricular) 1
• Diabetes mellitus 1
• Patrón electrocardiográfico que impide la evaluación de cambios del segmento ST 1

Pacientes de BAJO RIESGO (si troponinas permanecen negativas):

• Sin recurrencia de dolor torácico durante el período de observación 1
• Sin depresión o elevación del segmento ST (solo ondas T negativas, ondas T planas o ECG normal) 1
• Sin elevación de troponina en la medición inicial y repetida (6-12 horas) 1

Consideraciones Críticas sobre el ECG

Hasta un tercio de los pacientes con SCASEST presentan un ECG inicial completamente normal, y la isquemia en el territorio de la arteria circunfleja o la isquemia ventricular derecha aislada frecuentemente escapan a la detección en el ECG estándar de 12 derivaciones. 2

Derivaciones adicionales a considerar:

• V7-V9 para territorio de la circunfleja 2
• V3R-V4R para afectación ventricular derecha 2

Errores Comunes a Evitar

No asumir que las troponinas normales iniciales excluyen SCA cuando existen cambios electrocardiográficos isquémicos. La presencia de cambios del ST-T en el contexto de síntomas compatibles requiere manejo completo como SCA hasta completar la evaluación seriada. 1, 2

No confiar únicamente en pruebas de troponina en el punto de atención (point-of-care). Estas tienen sensibilidad sustancialmente menor que los analizadores de laboratorio central y pueden perder elevaciones clínicamente significativas. 1

No olvidar que casi dos tercios de los episodios isquémicos durante fases inestables son clínicamente silenciosos y es improbable que se capturen en un solo ECG. 2

Significado Pronóstico

Cualquier elevación detectable de troponina identifica pacientes con alto riesgo de complicaciones isquémicas y muerte, independientemente del mecanismo subyacente, con riesgo que aumenta proporcionalmente con el nivel absoluto de troponina. 1, 2

Los pacientes con troponina elevada y SCA confirmado obtienen mayor beneficio de inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa plaquetaria, heparina de bajo peso molecular e intervención coronaria percutánea temprana que aquellos sin troponina elevada. 1, 2