מכתב שחרור ממחלקת גריאטרית שיקומית
תבנית מכתב שחרור בעברית
פרטי המטופל:
- שם מלא: _______________
- תעודת זהות: _______________
- תאריך לידה: _______________
- תאריך אשפוז: _______________
- תאריך שחרור: _______________
אבחנות:
- אבחנה ראשית: _______________
- אבחנות משניות: _______________
- סיבת האשפוז: _______________ 1
מהלך האשפוז והטיפול:
- תיאור כרונולוגי של המהלך הרפואי 1
- בדיקות והליכים שבוצעו 2
- תוצאות בדיקות מעבדה והדמיה 2
- מצב תפקודי בעת השחרור 3
תרופות בשחרור:
- רשימה מלאה של כל התרופות עם מינונים 1, 2
- שינויים בתרופות (תרופות שהופסקו, נוספו או שונו) 1, 2
- הסבר לשינויים בתרופות 2
- זמני נטילה ויחס לארוחות 3
מצב תפקודי ושיקומי:
- רמת עצמאות בפעילויות יומיומיות (ADL) 3
- ליקויים נוירולוגיים שנותרו 3
- יכולת קוגניטיבית ותקשורתית 3
- יכולת סבילות למאמץ 3
תוכנית המשך טיפול:
- מטרות שיקומיות ספציפיות 3
- המלצות לפיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק 4
- תוכנית פעילות גופנית 4
- הנחיות תזונתיות 4
- מעקב רפואי נדרש 1
מעקב ובדיקות:
תמיכה קהילתית:
סימני אזהרה:
בעיות שטרם נפתרו:
- רשימת בעיות רפואיות הדורשות מעקב 5
רופא משחרר:
- שם: _______________
- חתימה: _______________
- תאריך: _______________
Шаблон выписного письма на русском языке
Данные пациента:
- Полное имя: _______________
- Удостоверение личности: _______________
- Дата рождения: _______________
- Дата госпитализации: _______________
- Дата выписки: _______________
Диагнозы:
- Основной диагноз: _______________
- Сопутствующие диагнозы: _______________
- Причина госпитализации: _______________ 1
Течение госпитализации и лечение:
- Хронологическое описание медицинского течения 1
- Проведенные обследования и процедуры 2
- Результаты лабораторных и визуализационных исследований 2
- Функциональное состояние при выписке 3
Медикаменты при выписке:
- Полный список всех медикаментов с дозировками 1, 2
- Изменения в медикаментах (отмененные, добавленные или измененные) 1, 2
- Объяснение изменений в медикаментах 2
- Время приема и отношение к приему пищи 3
Функциональное и реабилитационное состояние:
- Уровень самостоятельности в повседневной деятельности (ADL) 3
- Остаточные неврологические нарушения 3
- Когнитивные и коммуникативные способности 3
- Переносимость физической нагрузки 3
План продолжения лечения:
- Конкретные реабилитационные цели 3
- Рекомендации по физиотерапии/трудотерапии 4
- План физической активности 4
- Диетические рекомендации 4
- Необходимое медицинское наблюдение 1
Наблюдение и обследования:
- Даты плановых визитов 1, 2
- Ожидающие результаты обследований 1
- Необходимые обследования при наблюдении 1
Общественная поддержка:
- Потребность в услугах по уходу 3
- Необходимое медицинское оборудование 3
- Необходимые адаптации в доме 3
- Участие семьи/опекунов 3
Предупреждающие признаки:
Нерешенные проблемы:
- Список медицинских проблем, требующих наблюдения 5
Выписывающий врач:
- Имя: _______________
- Подпись: _______________
- Дата: _______________
הערות חשובות לכתיבת מכתב שחרור איכותי
מכתב השחרור חייב להיות ברור, תמציתי ורלוונטי - אלו שלושת העקרונות המרכזיים שמבטיחים תקשורת בטוחה ויעילה בין בית החולים לרופא המשפחה 2.
רכיבים קריטיים שחייבים להופיע:
- תיאור כרונולוגי של המהלך הרפואי עם תאריכים ספציפיים לשינויים בתרופות, בדיקות ואירועים קליניים 1
- התאמת תרופות מלאה - יש לבדוק צולבות שכל התרופות הכרוניות לא הופסקו בטעות ולוודא בטיחות של מרשמים חדשים 1
- תוכנית ברורה לרופא המשפחה - מה הרופא צריך לעשות הלאה, כולל דרישות מעקב ובדיקות ממתינות 1
- מטרות LDL-C (אם רלוונטי לחולי לב) - יש לכלול מטרות אישיות והוראות ספציפיות כיצד ומתי להגביר טיפול 4
מלכודות נפוצות שיש להימנע מהן:
- שימוש בראשי תיבות ובז'רגון לא מוסבר - נמצא ביותר מ-70% מהמכתבים ופוגע בבהירות 2
- השמטת סיבות לשינויים בתרופות - רק 32% מהמכתבים "המצליחים" כוללים הסבר לשינויים 2
- מידע לא מלא על תוצאות בדיקות - 23% מהמכתבים "הלא מצליחים" חסרים מידע זה 2
- העדר תוכנית ברורה למעקב - 47% מהמכתבים "הלא מצליחים" חסרים תוכנית לרופא המשפחה 2
זמני משלוח:
- יש לשלוח את מכתב השחרור מיד ביום השחרור - רק 46.3% מהמכתבים מוכתבים ביום השחרור, בעוד 24.7% מושלמים יותר משבוע לאחר השחרור 1
- יש להימנע מעיכובים מעבר לשבוע כדי להבטיח המשכיות טיפול בטוחה 1
שיקולים מיוחדים לאוכלוסייה גריאטרית: