What are the anesthetic considerations for a patient with lead poisoning?

Consideraciones Anestésicas en Paciente con Saturnismo

Recomendación Principal

Los pacientes con saturnismo requieren anestesia general con monitoreo invasivo, evitando opioides de alta potencia como fentanilo debido al riesgo de apnea severa, y utilizando técnicas de co-inducción con dosis reducidas de agentes anestésicos por la alteración del metabolismo oxidativo y los mecanismos de señalización intracelular causados por el plomo. 1

Evaluación Preoperatoria Crítica

Determinación de Niveles de Plomo

• Medir niveles de plomo en sangre antes de cualquier procedimiento electivo 2
• Niveles > 100 µg/dL requieren quelación antes de cirugía electiva 2
• Niveles entre 50-100 µg/dL considerar quelación según sintomatología 2
• En casos de emergencia quirúrgica, proceder con anestesia pero con precauciones extremas 1

Evaluación de Sistemas Afectados

• Neurológico: Buscar polineuropatía, reducción de conducción neural, encefalopatía 1, 3
• Renal: Evaluar función renal con creatinina sérica (el plomo causa nefropatía crónica) 2, 4
• Hematológico: Identificar anemia con punteado basófilo, líneas de plomo en encías 4, 3
• Cardiovascular: Detectar hipertensión secundaria a toxicidad por plomo 2, 4
• Gastrointestinal: Documentar síntomas de cólico abdominal, constipación, dilatación gástrica 5

Manejo Anestésico Específico

Selección de Agentes Inductores

La técnica más segura es co-inducción con dosis reducidas de múltiples agentes en lugar de dosis altas de un solo fármaco. 6

• Ketamina: Agente preferido para inducción en pacientes con saturnismo por su estabilidad hemodinámica y ausencia de depresión respiratoria 7, 6

  • Dosis: 0.25 mg/kg en bolo seguido de infusión 0.25 mg·kg⁻¹·h⁻¹ 2
  • Ventaja adicional: efecto broncodilatador 2
  • Precaución: aumenta secreciones (usar glicopirrolato) 2

• Etomidato: Alternativa más segura que barbitúricos por estabilidad hemodinámica 2

  • Preferible a tiopental en pacientes hemodinámicamente comprometidos 2

• Evitar tiopental sódico: Causa depresión miocárdica directa y vasodilatación periférica que se potencian con la actividad vagotónica del plomo 2

Manejo de Opioides - PRECAUCIÓN CRÍTICA

EVITAR fentanilo o usarlo con extrema precaución en dosis muy reducidas debido al riesgo documentado de apnea severa sin rigidez de pared torácica. 1

• Caso reportado: Apnea después de solo 50 µg de fentanilo en paciente con saturnismo 1
• Si se usa fentanilo: Iniciar con 25 µg (50% de dosis habitual) y titular muy lentamente 8
• Alternativa preferida: Morfina en dosis bajas fraccionadas para analgesia 2
• Evitar meperidina (tiene propiedades antimuscarínicas que pueden complicar el cuadro) 2

Técnica de Co-inducción Recomendada

Utilizar combinación de ketamina + midazolam en dosis reducidas seguido de propofol o sevoflurano en dosis menores. 6

• Midazolam: 0.1 mg/kg IV (50% de dosis estándar) 8, 6
• Ketamina: 0.5-1 mg/kg IV 7, 6
• Propofol: 65-100 mg total (dosis reducida por efecto sinérgico) 6
• Esta técnica minimiza efectos adversos relacionados con dosis mientras mantiene eficacia 6

Consideraciones de Anestesia Regional

Bloqueos Neuroaxiales - EVITAR

• Contraindicados o de segunda elección debido a coagulopatía potencial asociada con intoxicación por plomo 2
• Riesgo de hematoma neuroaxial 2
• La disfunción autonómica preexistente se exacerba con bloqueo simpático 2

Bloqueos Periféricos

• Preferibles a bloqueos neuroaxiales si se requiere anestesia regional 2
• No causan inestabilidad hemodinámica por bloqueo simpático 2
• Usar anestésicos locales tipo amida (bupivacaína, ropivacaína) en lugar de ésteres 2
• Los ésteres se degradan por colinesterasa plasmática que puede estar alterada 2

Monitoreo Intraoperatorio Esencial

Monitoreo Obligatorio

• Capnografía continua con forma de onda (sensibilidad 100% para posición correcta del tubo) 6
• Oximetría de pulso continua 7
• Presión arterial invasiva (considerar en casos severos con niveles >80 µg/dL) 2
• ECG continuo 7
• Monitoreo de nivel de conciencia 7

Equipo de Resucitación Disponible

• Naloxona 0.2-0.4 mg IV para reversión de opioides 8
• Flumazenil disponible para reversión de benzodiazepinas 7, 8
• Equipo de intubación y ventilación apropiado 7

Manejo de Vía Aérea y Ventilación

Intubación y Ventilación

• Asegurar vía aérea definitiva con intubación endotraqueal en todos los casos 2
• Mantener oxigenación y ventilación continua durante todo el procedimiento 2
• La afectación neurológica por plomo reduce la conducción neural y aumenta riesgo de apnea 1
• Precaución extrema antes de extubar: evaluar función respiratoria completamente 2

Premedicación

• Glicopirrolato preferible a atropina para reducir secreciones 2
• Dosis mayores de anticolinérgicos pueden ser necesarias 2
• Evitar sedación excesiva preoperatoria por riesgo de depresión respiratoria 2

Manejo Postoperatorio

Vigilancia en Recuperación

• Monitoreo continuo en UCPA o UCI según severidad 2
• Vigilancia respiratoria estrecha por riesgo de depresión tardía 2
• Evaluación neurológica frecuente 1

Analgesia Postoperatoria

• Preferir analgesia epidural continua con anestésicos locales tipo amida SIN opioides 2
• Bupivacaína 0.125% a 6-8 ml/h por vía lumbar 2
• Evitar opioides epidurales por riesgo de depresión respiratoria tardía 2
• Ketamina en dosis subanestésicas como adyuvante (0.25 mg/kg bolo + 0.25 mg·kg⁻¹·h⁻¹) 2
• Analgesia multimodal con AINEs si función renal lo permite 2

Consideraciones Especiales en Embarazo

Pacientes Embarazadas con Saturnismo

• Evitar exposición ocupacional que resulte en niveles >5 µg/dL 2
• El embarazo moviliza plomo de depósitos óseos, aumentando niveles séricos 4
• Riesgo de exposición fetal significativa 2, 4
• Considerar quelación antes de embarazo planificado si niveles elevados 2

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Errores Críticos a Evitar

• NO usar dosis estándar de fentanilo - riesgo de apnea severa incluso con dosis bajas 1
• NO asumir que paciente asintomático no tiene saturnismo - puede estar no diagnosticado 1
• NO usar bloqueos neuroaxiales como primera opción - riesgo de hematoma por coagulopatía 2
• NO extubar prematuramente - la afectación neurológica aumenta riesgo de falla respiratoria 2, 1
• NO usar anestésicos locales tipo éster en bloqueos regionales 2

Optimización del Resultado

• Identificar saturnismo en evaluación preanestésica mediante historia ocupacional detallada 1
• Medir niveles de plomo en sangre si hay sospecha clínica 2, 1
• Considerar quelación preoperatoria en cirugía electiva con niveles >80-100 µg/dL 2
• Utilizar técnica de co-inducción con dosis reducidas para minimizar toxicidad 6
• Mantener monitoreo invasivo y vigilancia estrecha en recuperación 2, 7