What is the treatment for euthyroid sick syndrome (Non-Thyroidal Illness Syndrome, NTIS)?

Síndrome Eutiroideo Enfermo: No Requiere Tratamiento con Hormona Tiroidea

El síndrome eutiroideo enfermo (también conocido como síndrome de enfermedad no tiroidea) NO debe tratarse con hormona tiroidea, ya que representa una adaptación fisiológica a la enfermedad aguda y el tratamiento hormonal no ha demostrado beneficio clínico. 1, 2, 3

Principio Fundamental de Manejo

El síndrome eutiroideo enfermo es una respuesta adaptativa del organismo a enfermedades sistémicas graves, no una verdadera disfunción tiroidea que requiera reemplazo hormonal 4, 3. El enfoque terapéutico debe dirigirse a:

• Tratar la enfermedad subyacente como prioridad absoluta, ya que la resolución del síndrome ocurre cuando se corrige la patología de base 1, 5
• Optimizar factores predisponentes incluyendo manejo del dolor, optimización hemodinámica, corrección de anormalidades electrolíticas y metabólicas, y tratamiento de anemia o hipoxia 1
• Evitar el tratamiento con levotiroxina o T3, ya que los datos clínicos actuales no demuestran beneficio claro y podrían ser potencialmente dañinos 2, 3

Características Diagnósticas para Distinguir de Disfunción Tiroidea Verdadera

Patrones de Laboratorio Típicos del Síndrome Eutiroideo Enfermo:

• T3 baja con TSH normal o ligeramente baja (síndrome de T3 baja) 4
• T4 libre en rango bajo-normal sugiere síndrome eutiroideo enfermo, mientras que T4 libre alto-normal sugiere hipertiroidismo verdadero 1
• TSH suprimida (<0.01 mIU/L) es rara en enfermedad no tiroidea, excepto si el paciente recibe glucocorticoides en dosis altas o dopamina 1
• La combinación de T3 baja y T4 baja puede ocurrir en enfermedades más severas 4

Contexto Clínico Clave:

• El síndrome se presenta en prácticamente todas las enfermedades sistémicas graves, después de deprivación calórica, cirugías mayores, y con ciertos medicamentos 4
• En pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca isquémica, y otras condiciones cardíacas existe mayor riesgo 1
• En pacientes que reciben inmunoterapia con inhibidores de checkpoint (anti-PD-1/PD-L1), la disfunción tiroidea ocurre en 5-10% con monoterapia y hasta 20% con terapia combinada, requiriendo distinción cuidadosa ya que el manejo difiere significativamente 1

Algoritmo de Manejo

Paso 1: Confirmar el Diagnóstico

• Verificar que el paciente tiene una enfermedad sistémica aguda o grave que explique las alteraciones tiroideas 4, 5
• Revisar medicamentos que pueden suprimir TSH (glucocorticoides, dopamina, amiodarona) 1
• Descartar insuficiencia suprarrenal concurrente antes de cualquier consideración de hormona tiroidea, ya que iniciar hormona tiroidea antes de corticosteroides puede precipitar crisis suprarrenal 1

Paso 2: Tratamiento de la Enfermedad de Base

• Tratar agresivamente la sepsis, optimizar el estado nutricional, y corregir anormalidades metabólicas 1, 5
• Suspender medicamentos que causan disfunción tiroidea si es posible (ej. amiodarona si causa hipertiroidismo iatrogénico) 1
• El síndrome se resuelve con la corrección de la enfermedad subyacente y mejoría en la nutrición 5

Paso 3: Monitoreo Durante la Recuperación

• Vigilar la transición a hipotiroidismo durante la recuperación, ya que puede ocurrir como resultado de tiroiditis subaguda transitoria 1
• Monitorear pruebas de función tiroidea cada 2-3 semanas después del diagnóstico para detectar desarrollo de hipotiroidismo 1
• Evitar malinterpretar la elevación fisiológica de TSH durante la recuperación como que requiere tratamiento 1

Paso 4: Manejo de Síntomas si Están Presentes

• Si hay síntomas tirotóxicos presentes, considerar betabloqueadores (atenolol o propranolol) para alivio sintomático 1
• Considerar consulta con endocrinología si la tirotoxicosis persiste más de 6 semanas, o cuando el diagnóstico diferencial entre síndrome eutiroideo enfermo y disfunción tiroidea verdadera es desafiante 1

Evidencia Sobre Tratamiento con Hormona Tiroidea

Por Qué NO Tratar:

• El tratamiento con T4 (levotiroxina) ha producido poca o ninguna mejoría en pacientes con síndrome eutiroideo enfermo 4
• Los datos clínicos actuales no proporcionan evidencia de beneficio claro del tratamiento con hormona tiroidea 2, 3
• Hasta que estudios bien diseñados confirmen su eficacia, la suplementación con tiroxina no debe recomendarse para el tratamiento del síndrome eutiroideo enfermo 2
• Es imposible estar seguro en este momento si el reemplazo hormonal es beneficioso o podría ser dañino 6

Consideraciones sobre T3:

• La administración de T3 ha producido algunos efectos beneficiosos en estudios limitados 4
• Se necesitan más estudios para determinar poblaciones apropiadas de pacientes, relaciones dosis-respuesta, y posibles efectos adversos del tratamiento con T3 4
• Solo un estudio prospectivo con cientos de pacientes sería adecuado para probar este punto definitivamente 6

Trampas Comunes a Evitar

• No iniciar hormona tiroidea antes de descartar insuficiencia suprarrenal en pacientes con sospecha de hipotiroidismo central, ya que esto puede precipitar crisis suprarrenal 1
• No pasar por alto medicamentos (glucocorticoides, dopamina) que pueden suprimir TSH y simular disfunción tiroidea 1
• No malinterpretar la elevación fisiológica de TSH durante la recuperación como que requiere tratamiento 1
• No confundir con disfunción tiroidea inducida por inmunoterapia, que sí puede requerir tratamiento incluso si es subclínica, especialmente si hay fatiga u otros síntomas presentes 1

Valor Pronóstico

• El valor total de T4 en el síndrome eutiroideo enfermo es un buen predictor del riesgo de muerte 5
• Existe un gran cuerpo de datos que asocia la presencia del síndrome con la severidad de la enfermedad subyacente 2

Seguimiento Post-Recuperación

• Si se desarrolla hipotiroidismo después de la resolución de la enfermedad aguda, tratar según las guías estándar de hipotiroidismo 1
• Los valores tiroideos retornan a la normalidad con la corrección de la sepsis y mejoría en la nutrición, sin necesidad de hormona tiroidea exógena 5