Trattamento del Dolore Neuropatico Severo da Lesione Midollare in Paziente Anziano
Per questo paziente anziano con lesione midollare da infiltrazione neoplastica dell'anca, che presenta dolore severo non controllato da ibuprofene e intolleranza a pregabalin, raccomando l'inizio immediato di paracetamolo endovenoso 1g ogni 6 ore come terapia di prima linea, associato a gabapentin iniziando con dosi basse (100-300 mg/die) con titolazione graduale, e considerare blocchi nervosi regionali o analgesia epidurale per il controllo del dolore severo. 1, 2
Approccio Farmacologico Multimodale
Terapia Analgesica di Base
Il paracetamolo endovenoso (1g ogni 6 ore) è raccomandato come trattamento di prima linea nel paziente anziano traumatizzato o con dolore severo, con evidenza di alta qualità per efficacia e sicurezza 1
Gabapentin rappresenta l'alternativa principale al pregabalin per il dolore neuropatico da lesione midollare, con evidenza moderata di efficacia e profilo di tollerabilità spesso migliore 2, 3, 4
Considerazioni sugli FANS
- Gli FANS possono essere aggiunti con cautela nel paziente anziano, valutando attentamente i fattori di rischio gastrointestinale e renale 1, 4
- Nel contesto di lesione neoplastica, gli FANS hanno evidenza moderata ma richiedono monitoraggio stretto della funzione renale e del rischio emorragico 1, 4
Opzioni Farmacologiche Aggiuntive
Gli antidepressivi SNRI (duloxetina) hanno evidenza solida per il dolore neuropatico e profilo di sicurezza più favorevole rispetto ai triciclici nel paziente anziano 2, 4
I triciclici (amitriptilina) possono essere considerati ma con estrema cautela nell'anziano per gli effetti anticolinergici e il rischio cardiovascolare 2, 4
Il tramadolo può essere utilizzato a breve termine per il dolore severo, ma con attenzione agli effetti cognitivi e al rischio di dipendenza 1, 4
Approccio Interventistico per Dolore Severo
Blocchi Nervosi e Analgesia Regionale
I blocchi nervosi periferici sono fortemente raccomandati nel paziente anziano con dolore severo da frattura o lesione, con evidenza di alta qualità per riduzione del consumo di oppioidi 1
L'analgesia epidurale o spinale è raccomandata per il controllo del dolore severo in procedure maggiori o trauma significativo, se le competenze sono disponibili 1
Nel contesto di lesione midollare da infiltrazione neoplastica, i blocchi nervosi guidati da imaging possono fornire sollievo significativo 1, 2
Considerazioni sulla Terapia Interventistica
Valutare attentamente l'uso di blocchi neuroassiali in pazienti con anticoagulanti per evitare complicanze emorragiche 1
Le iniezioni epidurali di steroidi guidate da fluoroscopia rappresentano il gold standard per il dolore radicolare severo dopo fallimento della terapia conservativa 5, 2
Gestione della Lesione Neoplastica
Approccio Multidisciplinare
La gestione delle metastasi ossee richiede discussione multidisciplinare considerando radioterapia, terapie interventistiche e chirurgia 1
La radioterapia stereotassica (SBRT) offre eccellente controllo locale e rapido sollievo dal dolore nelle metastasi spinali 1
Le terapie interventistiche radiologiche possono essere complementari alla radioterapia per stabilizzazione e controllo del dolore 1
Valutazione della Stabilità
È cruciale valutare la stabilità meccanica della lesione per determinare se è necessario intervento chirurgico urgente 1
La presenza di deficit neurologici progressivi richiede imaging immediato e valutazione chirurgica urgente 5, 2
Gestione degli Oppioidi
Uso Limitato e Controllato
Gli oppioidi dovrebbero essere riservati al dolore breakthrough, alla dose più bassa possibile per il periodo più breve 1
Nel paziente anziano, è necessaria riduzione progressiva della dose per l'alto rischio di accumulo di morfina e conseguente sedazione eccessiva, depressione respiratoria e delirium 1
Gli oppioidi hanno evidenza limitata per il dolore cronico non oncologico e sono associati a significativa morbilità e mortalità nel paziente anziano 1, 4
Misure Non Farmacologiche
L'immobilizzazione degli arti e l'applicazione di impacchi freddi o caldi sono raccomandate in associazione alla terapia farmacologica 1
Mantenere il paziente attivo nei limiti del possibile è più efficace del riposo a letto completo 1, 5
Insidie Comuni da Evitare
Non ritardare la valutazione multidisciplinare in presenza di lesione neoplastica con dolore severo non controllato 1
Non sottovalutare i deficit neurologici progressivi, che richiedono imaging e intervento urgente 5, 2
Evitare l'uso routinario di benzodiazepine per il rischio di abuso, dipendenza e tolleranza nel paziente anziano 2
Non prescrivere miorilassanti scheletrici per il dolore radicolare, poiché mancano di evidenza e causano effetti collaterali sul sistema nervoso centrale 2
Monitorare attentamente la funzione renale quando si utilizzano FANS o gabapentin nel paziente anziano 4
Algoritmo di Escalation
Iniziare immediatamente con paracetamolo EV 1g ogni 6 ore 1
Aggiungere gabapentin a basse dosi (100-300 mg/die) con titolazione graduale 2, 3, 4
Considerare blocchi nervosi regionali o analgesia epidurale per dolore severo non controllato 1, 2
Valutare aggiunta di duloxetina se componente neuropatica persistente 2, 4
Riferimento urgente a team multidisciplinare per metastasi ossee per valutazione di radioterapia, procedure interventistiche o chirurgia 1
Oppioidi solo per dolore breakthrough, alla dose minima efficace per il periodo più breve possibile 1