How to manage refractory hypertension?

Tatalaksana Hipertensi Refrakter

Untuk hipertensi refrakter, tambahkan spironolakton 25-50 mg/hari sebagai obat lini keempat setelah memastikan kepatuhan pengobatan, mengoptimalkan regimen tiga obat (penghambat RAS, CCB long-acting, dan diuretik thiazide-like), dan menyingkirkan penyebab sekunder. 1, 2

Konfirmasi Diagnosis Hipertensi Refrakter Sejati

Sebelum menambah terapi, pastikan ini adalah hipertensi refrakter sejati:

• Verifikasi tekanan darah dengan ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) atau HBPM (Home Blood Pressure Monitoring) untuk menyingkirkan hipertensi jas putih, yang menyumbang sekitar 50% kasus resistensi semu 1, 2
• Evaluasi kepatuhan pengobatan secara ketat melalui wawancara langsung, penghitungan pil, atau catatan apotek, karena ketidakpatuhan adalah penyebab paling umum kegagalan terapi 3, 1, 2
• Pastikan teknik pengukuran tekanan darah yang benar, termasuk ukuran manset yang sesuai dan posisi duduk yang tepat untuk menghindari overestimasi 3, 1
• Singkirkan kelebihan volume yang sering tidak terdeteksi akibat terapi diuretik yang tidak memadai 2

Optimalisasi Regimen Antihipertensi Saat Ini

Sebelum menambah obat keempat, pastikan regimen tiga obat sudah optimal:

• Gunakan penghambat sistem renin-angiotensin (ACE inhibitor atau ARB) pada dosis maksimal yang dapat ditoleransi 3, 1, 2
• Tambahkan calcium channel blocker (CCB) long-acting golongan dihydropyridine seperti amlodipin, yang netral secara metabolik 3, 2
• Ganti ke diuretik thiazide-like (chlorthalidone) daripada hydrochlorothiazide karena lebih efektif untuk hipertensi refrakter 1, 2
• Pada pasien dengan eGFR <30 mL/min/1.73 m², gunakan diuretik loop yang ditingkatkan dosisnya secara adekuat untuk mendefinisikan hipertensi refrakter 3

Tambahkan Obat Lini Keempat: Spironolakton

• Spironolakton 25 mg/hari, titrasi hingga 50 mg jika dapat ditoleransi, adalah obat lini keempat paling efektif untuk hipertensi refrakter, menurunkan tekanan darah sistolik kantor sebesar -13,30 mmHg dan tekanan darah sistolik 24 jam sebesar -8,46 mmHg 1, 2
• Monitor kalium serum dan kreatinin secara ketat, terutama saat mengombinasikan spironolakton dengan ACE inhibitor/ARB, karena risiko hiperkalemia meningkat signifikan 3, 1, 2
• Jika spironolakton tidak dapat ditoleransi, pertimbangkan eplerenone atau amiloride sebagai alternatif 4

Skrining Penyebab Sekunder

Evaluasi penyebab sekunder sangat penting karena prevalensinya mencapai 10-35% pada semua pasien hipertensi dan hingga 50% pada hipertensi refrakter:

• Skrining aldosteronisme primer dengan memeriksa rasio aldosteron-renin pagi hari, bahkan dengan kadar kalium normal 1, 2
• Skrining obstructive sleep apnea (OSA) menggunakan kuesioner tervalidasi dan rujuk untuk sleep study jika terindikasi, karena OSA umum pada obesitas dan memperburuk hipertensi 3, 1, 2
• Pertimbangkan stenosis arteri renalis, terutama pada pasien muda, khususnya wanita dengan fibromuscular dysplasia 3, 1
• Evaluasi penyakit ginjal parenkim sebagai penyebab paling umum hipertensi sekunder, dengan USG ginjal untuk menilai ukuran, bentuk, dan ketebalan korteks 3

Modifikasi Gaya Hidup Agresif

• Batasi asupan natrium hingga <2400 mg/hari, karena asupan natrium tinggi berkontribusi signifikan terhadap resistensi pengobatan dan kelebihan volume 3, 1, 2
• Targetkan penurunan berat badan 7-10% dalam 6-12 bulan melalui defisit kalori 500-1000 kalori/hari 2
• Batasi konsumsi alkohol hingga ≤2 gelas/hari untuk pria, ≤1 gelas/hari untuk wanita 2
• Hentikan NSAID dan zat-zat yang mengganggu seperti dekongestan, karena dapat memperburuk kontrol tekanan darah 3, 5

Pertimbangan Khusus untuk Pasien dengan Gagal Jantung

Jika pasien memiliki gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang (HFrEF):

• Carvedilol adalah beta-blocker pilihan karena sifat α1-β1-β2 blocking-nya lebih efektif menurunkan tekanan darah dibanding metoprolol succinate atau bisoprolol 3
• Hindari CCB non-dihydropyridine (diltiazem, verapamil) karena efek inotropik negatif 3
• Amlodipin atau felodipin aman digunakan pada HFrEF berat 3
• Hindari alpha-blocker karena peningkatan risiko gagal jantung yang ditunjukkan dalam studi ALLHAT 3

Opsi untuk Kasus Refrakter Sejati

Jika tekanan darah tetap tidak terkontrol dengan empat obat yang dioptimalkan:

• Tambahkan bisoprolol (jika belum menggunakan beta-blocker) atau doxazosin sebagai langkah berikutnya 4
• Pertimbangkan hydralazine 25 mg tiga kali sehari, titrasi hingga dosis maksimal 4
• Untuk kasus refrakter berat, pertimbangkan minoxidil 2,5 mg dua hingga tiga kali sehari (memerlukan beta-blocker dan diuretik loop bersamaan) 4
• Denervasi ginjal berbasis kateter dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terakhir untuk kasus yang benar-benar refrakter 4

Revaskularisasi untuk Hipertensi Renovaskular

Jika ditemukan stenosis arteri renalis:

• Hipertensi refrakter dan penurunan fungsi ginjal progresif merupakan indikasi revaskularisasi 3
• Angioplasti saja adalah pilihan pengobatan untuk fibromuscular dysplasia, dengan tingkat keberhasilan terapeutik yang tinggi 3
• Untuk penyakit renovaskular aterosklerotik, pengobatan medis tetap penting dan harus mencakup modifikasi gaya hidup intensif, aspirin dosis rendah, statin, dan kombinasi antihipertensi multipel 3

Kapan Merujuk ke Spesialis

• Rujuk ke pusat spesialisasi hipertensi jika tekanan darah tetap tidak terkontrol (>140/90 mmHg) setelah mengoptimalkan regimen empat obat dengan modifikasi gaya hidup 3, 1, 2
• Rujuk segera jika terjadi komplikasi seperti hiperkalemia berat, disfungsi ginjal progresif, atau penurunan fungsi ginjal akut 2
• Pusat spesialisasi memiliki keahlian dan sumber daya untuk evaluasi diagnostik lanjutan dan pengobatan yang tidak tersedia di layanan primer 3, 1

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menambah obat baru tanpa memastikan kepatuhan terlebih dahulu - ketidakpatuhan adalah penyebab paling umum resistensi semu 3, 1, 2
• Jangan menggunakan dosis suboptimal - pastikan semua obat pada dosis maksimal atau maksimal yang dapat ditoleransi sebelum menambah obat baru 3, 5
• Jangan mengabaikan kelebihan volume - intensifikasi diuretik sering diperlukan, terutama pada penyakit ginjal kronik 3, 2
• Jangan lupa memeriksa NSAID dan zat-zat yang mengganggu - ini adalah penyebab umum yang dapat diperbaiki 3, 5