Traitement antibiotique de l'otite moyenne avec otorrhée chez l'adulte
L'amoxicilline-acide clavulanique est l'antibiotique de première ligne recommandé pour l'otite moyenne aiguë avec otorrhée chez l'adulte, car il couvre les pathogènes producteurs de bêta-lactamases responsables de l'échec thérapeutique. 1
Choix antibiotique de première intention
L'amoxicilline-acide clavulanique constitue le traitement optimal car il assure une couverture contre Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis producteurs de bêta-lactamases, ainsi que contre Streptococcus pneumoniae résistant 1
La présence d'otorrhée (écoulement purulent) indique une perforation tympanique et suggère une infection bactérienne active nécessitant une couverture antibiotique élargie 1
Les taux de production de bêta-lactamases atteignent 17-34% pour H. influenzae et 100% pour M. catarrhalis, rendant l'amoxicilline seule inefficace dans ces cas 1
Posologie recommandée
Chez l'adulte, la dose standard est de 3 g/jour d'amoxicilline (en association avec l'acide clavulanique) 2
La durée du traitement doit être de 8-10 jours pour la plupart des cas 1
Alternatives en cas d'allergie à la pénicilline
Les fluoroquinolones respiratoires (lévofloxacine, moxifloxacine) sont le premier choix chez les patients allergiques aux bêta-lactamines, avec une efficacité clinique prédite de 90-92% 3
Les macrolides (azithromycine, clarithromycine) peuvent être utilisés comme alternative de deuxième ligne, mais leur efficacité est réduite à 77-81% comparée aux fluoroquinolones 3
L'érythromycine est acceptable selon les recommandations françaises, bien que son efficacité soit moindre 2, 3
Éviter le triméthoprime-sulfaméthoxazole en raison de son activité inconstante contre les pneumocoques et d'un rapport bénéfice/risque défavorable 3
Évaluation de l'échec thérapeutique
Réévaluer le patient dans les 48-72 heures si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas 1
L'échec thérapeutique se définit par: aggravation de l'état clinique, persistance des symptômes au-delà de 48 heures après l'initiation de l'antibiotique, ou récidive des symptômes dans les 4 jours suivant l'arrêt du traitement 1
En cas d'échec avec l'amoxicilline-acide clavulanique, envisager la ceftriaxone intramusculaire (50 mg pendant 3 jours) comme traitement de deuxième ligne 1
Pièges cliniques à éviter
Ne pas utiliser l'amoxicilline seule en première intention chez l'adulte avec otorrhée, car la susceptibilité composite aux trois pathogènes principaux n'est que de 62-89% 1
Ne pas prescrire de pénicilline V, céphalexine, érythromycine seule ou tétracyclines, car ces antibiotiques sont inactifs contre H. influenzae 4
Les céphalosporines de première génération ne doivent pas être utilisées en raison de leur efficacité limitée contre les inocula importants 5
La résistance bactérienne est la principale cause d'échec thérapeutique dans la pratique contemporaine 1