Synchronisierte Kardioversion bei Vorhofflattern mit hämodynamischer Instabilität
Bei Vorhofflattern mit einer Herzfrequenz von 160/min und einem Blutdruck von 50/30 mmHg müssen Sie sofort eine synchronisierte Kardioversion durchführen – niemals eine unsynchronisierte Defibrillation. 1
Warum synchronisierte Kardioversion?
Synchronisierte Kardioversion ist die eindeutige Behandlung der Wahl bei hämodynamisch instabilem Vorhofflattern. Die ACC/AHA/HRS-Leitlinien von 2015 geben eine Klasse-I-Empfehlung (höchste Evidenzstufe) für synchronisierte Kardioversion bei Patienten mit Vorhofflattern, die hämodynamisch instabil sind und nicht auf pharmakologische Therapien ansprechen. 1
Kritische Unterscheidung:
- Synchronisierte Kardioversion: Der elektrische Schock wird mit der R-Zacke des EKGs synchronisiert, um eine Stimulation während der vulnerablen Phase des Herzzyklus zu vermeiden 2
- Unsynchronisierte Defibrillation: Nur für Kammerflimmern geeignet, wo eine R-Zacken-Synchronisation nicht möglich ist 2
Warum nicht Defibrillation?
Die unsynchronisierte Defibrillation würde bei Vorhofflattern das Risiko bergen, während der vulnerablen Repolarisationsphase der Ventrikel einen Schock abzugeben, was Kammerflimmern auslösen könnte. 2 Bei Vorhofflattern liegt ein organisierter Rhythmus mit erkennbaren QRS-Komplexen vor – genau die Situation, in der Synchronisation essentiell ist.
Praktisches Vorgehen bei diesem kritischen Patienten:
Sofortmaßnahmen:
- Keine Zeit für pharmakologische Therapien verlieren – bei einem Blutdruck von 50/30 mmHg liegt eine schwere hämodynamische Instabilität vor 1
- Synchronisierte Kardioversion ohne Verzögerung durchführen 1
- Vorhofflattern kann oft mit niedrigeren Energiestufen als Vorhofflimmern erfolgreich kardiovertiert werden 1
Technische Details:
- Gerät auf synchronisierten Modus einstellen (nicht Defibrillationsmodus) 2
- Beginnen Sie mit 50-100 Joule bei biphasischem Defibrillator 2
- Rektilineare biphasische Schocks zeigen höhere Erfolgsraten (94%) im Vergleich zu monophasischen Schocks (79%) 2
Wichtige Fallstricke:
Adenosin ist bei Vorhofflattern potenziell gefährlich und sollte in dieser Situation vermieden werden. Es kann eine 1:1-AV-Überleitung mit gefährlicher Beschleunigung der Kammerfrequenz auslösen oder prolongierte Bradyasystolie verursachen. 3
Betablocker, Diltiazem oder Verapamil sind bei hämodynamisch stabilen Patienten zur Frequenzkontrolle nützlich, aber bei einem Blutdruck von 50/30 mmHg absolut kontraindiziert, da Hypotension die Hauptnebenwirkung ist. 1
Nach der Kardioversion:
- Patienten haben häufig atriale oder ventrikuläre Extrasystolen unmittelbar nach der Kardioversion, die gelegentlich weitere Episoden auslösen können 1
- In dieser Situation kann ein Antiarrhythmikum erforderlich sein, um eine akute Reinitiation der Tachykardie zu verhindern 1
- Antikoagulation gemäß den gleichen Richtlinien wie bei Vorhofflimmern einleiten 1