What is the initial management approach for a patient with atrial flutter?

Initiales Management von Vorhofflattern

Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Vorhofflattern ist die sofortige elektrische Kardioversion die Therapie der Wahl, während bei stabilen Patienten die Frequenzkontrolle mit Betablockern oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblockern zusammen mit Antikoagulation eingeleitet werden sollte. 1

Akute Stabilisierung und Beurteilung

Hämodynamisch instabile Patienten

• Sofortige elektrische Kardioversion ist indiziert bei Patienten mit schneller ventrikulärer Antwort, die nicht prompt auf pharmakologische Therapie ansprechen und zu anhaltender myokardialer Ischämie, Hypotension oder Herzinsuffizienz führt 1
• Die Erfolgsrate der externen DC-Kardioversion liegt zwischen 95-100%, oft mit relativ geringen Energiemengen (5-50 Joule) erreichbar 1
• Gleichzeitig sollte intravenöses Heparin verabreicht werden 2

Hämodynamisch stabile Patienten

• Betablocker, Diltiazem oder Verapamil sind zur Kontrolle der ventrikulären Frequenz bei hämodynamisch toleriertem Vorhofflattern nützlich 1
• Die Frequenzkontrolle beim Vorhofflattern ist oft schwieriger als bei Vorhofflimmern, da die relativ langsamere atriale Frequenz paradoxerweise zu schnellerer AV-Knotenleitung führt 1
• Höhere Dosen oder Kombinationen von Medikamenten sind häufig erforderlich, um eine adäquate Frequenzkontrolle zu erreichen 1

Antikoagulation

Die Antikoagulation sollte so schnell wie möglich eingeleitet und mindestens 4 Wochen nach Kardioversion fortgesetzt werden, sofern nicht kontraindiziert. 1

• Bei Vorhofflattern <48 Stunden Dauer und niedrigem thromboembolischem Risiko: intravenöses Heparin, niedermolekulares Heparin oder Faktor-Xa- bzw. direkte Thrombininhibitoren vor oder unmittelbar nach Kardioversion 1
• Das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflattern ist ähnlich wie bei Vorhofflimmern, mit jährlichen Thromboembolieraten von durchschnittlich 3% 1
• Die Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie bei Vorhofflattern sind identisch mit denen bei Vorhofflimmern 1

Medikamentöse Frequenzkontrolle

Intravenöse Optionen für akute Situationen

• Metoprolol: 2,5-5,0 mg IV-Bolus über 2 Minuten; bis zu 3 Dosen 1
• Esmolol: 500 mcg/kg IV-Bolus über 1 Minute, dann 50-300 mcg/kg/min IV (besonders nützlich bei kritisch kranken Patienten) 1
• Diltiazem: 0,25 mg/kg IV-Bolus über 2 Minuten, dann 5-15 mg/h 1
• Verapamil: 0,075-0,15 mg/kg IV-Bolus über 2 Minuten 1

Orale Erhaltungstherapie

• Metoprolol: 25-100 mg zweimal täglich 1
• Diltiazem ER: 120-360 mg einmal täglich 1
• Verapamil ER: 180-480 mg einmal täglich 1

Wichtige Einschränkungen

• Betablocker sind bei Herzinsuffizienz generell bevorzugt 1
• Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker sollten nicht bei dekompensierter Herzinsuffizienz verwendet werden 1
• Digoxin ist als Monotherapie zur Frequenzkontrolle bei aktiven Patienten nicht empfohlen 3
• Intravenöses Amiodaron kann bei kritisch kranken Patienten ohne Präexzitation nützlich sein, wenn Betablocker kontraindiziert oder ineffektiv sind 1

Rhythmuskontrolle und Kardioversion

Pharmakologische Kardioversion

Flecainid, Dofetilid, Propafenon und intravenöses Ibutilid sind zur pharmakologischen Konversion von Vorhofflattern nützlich, sofern Kontraindikationen fehlen. 1

• Ibutilid ist am effektivsten mit Konversionsraten von 70% bei Vorhofflattern (höher als bei Vorhofflimmern) 1
• Das Risiko für Torsades de pointes beträgt 1,5-3% bei Klasse-III-Antiarrhythmika 1
• Klasse-IC-Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon) können die Flatterfrequenz verlangsamen und 1:1-AV-Überleitung fördern 1, 4

Kritische Vorsichtsmaßnahme

Vor Gabe von Klasse-IC-Antiarrhythmika sollte immer ein AV-Knoten-blockierendes Medikament (Betablocker oder Kalziumkanalblocker) verabreicht werden, um eine gefährliche 1:1-AV-Überleitung zu verhindern. 1, 4

• Ein kurzwirksamer Betablocker oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker sollte mindestens 30 Minuten vor Gabe eines Klasse-IC-Antiarrhythmikums gegeben werden 1
• Alternativ sollten AV-Knoten-blockierende Medikamente als kontinuierliche Hintergrundtherapie verschrieben werden 1

Definitive Therapie: Katheterablation

Die Katheterablation des kavotrikuspidalen Isthmus (CTI) ist bei Patienten mit symptomatischem oder medikamentös refraktärem Vorhofflattern nützlich. 1

• Die Erfolgsrate liegt bei über 90% für typisches Vorhofflattern (CTI-abhängig) 5, 6
• Die Ablation wird oft der langfristigen pharmakologischen Therapie vorgezogen, da die Frequenzkontrolle beim Vorhofflattern schwierig sein kann 1
• Die Ablation vermeidet die Langzeittoxizität von Antiarrhythmika 6

Häufige Fallstricke

• Versäumnis, AV-Knoten-blockierende Medikamente vor Klasse-IC-Antiarrhythmika zu geben, was zu lebensbedrohlicher 1:1-Überleitung führen kann 1, 4
• Verwendung von Digoxin als Monotherapie bei aktiven Patienten – ineffektiv zur Frequenzkontrolle 3
• Unterschätzung des Thromboembolierisikos – Vorhofflattern erfordert die gleiche Antikoagulationsstrategie wie Vorhofflimmern 1
• Verwendung von Kalziumkanalblockern bei dekompensierter Herzinsuffizienz – kann hämodynamische Verschlechterung verursachen 1
• Inadäquate Antikoagulation vor elektiver Kardioversion bei Vorhofflattern ≥48 Stunden Dauer 1