What is the recommended treatment for alcohol detoxification?

Tratamiento de Desintoxicación Alcohólica

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

Las benzodiazepinas son el tratamiento estándar de oro para el síndrome de abstinencia alcohólica, siendo las benzodiazepinas de acción prolongada (diacepam y clordiazepóxido) las preferidas para la mayoría de los pacientes debido a su mayor protección contra convulsiones y delirium tremens. 1, 2

Selección de Benzodiazepinas

Para pacientes sin enfermedad hepática:

• Diacepam es la opción preferida debido a su tiempo más corto hasta el efecto máximo, lo que facilita el control rápido de síntomas y la titulación precisa 3
• El diacepam y su metabolito activo (desmetildiacepam) tienen las vidas medias de eliminación más largas, resultando en una disminución gradual y auto-ajustable que produce una abstinencia más suave con menor incidencia de síntomas de rebote y posiblemente menor riesgo de convulsiones 3
• Clordiazepóxido 25-100 mg cada 4-6 horas por vía oral es una alternativa efectiva 1, 2

Para pacientes con poblaciones especiales:

• Lorazepam está recomendado para pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica severo, edad avanzada, trauma craneal reciente, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, obesidad u otras comorbilidades médicas graves 1, 2, 4
• Lorazepam se inicia a 6-12 mg/día (1-4 mg cada 4-8 horas) y se reduce gradualmente después de la resolución de los síntomas 1, 4
• Lorazepam es más seguro en pacientes con disfunción hepática porque no depende de la oxidación hepática 2, 5

Estrategia de Dosificación: Carga Frontal con Dosis Altas

• La carga frontal con diacepam de dosis alta (20 mg cada 1-2 horas hasta que los síntomas se controlen) es efectiva y segura, aprovechando la reducción cinética proporcionada por la vida media prolongada del medicamento 6
• Este enfoque resulta en menor uso de restricciones físicas, estancia hospitalaria más corta y menos días en benzodiazepinas comparado con protocolos de dosis más bajas 7
• Todos los pacientes que recibieron diacepam fueron tratados efectivamente sin efectos adversos, con una mediana de tres dosis de 20 mg administradas durante 7.6 horas 6

Tratamiento Adyuvante Esencial

Tiamina:

• Debe administrarse tiamina 100-300 mg/día a TODOS los pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica para prevenir la encefalopatía de Wernicke 1, 2, 4, 5
• La tiamina SIEMPRE debe administrarse ANTES de cualquier líquido intravenoso que contenga glucosa para prevenir la precipitación de deficiencia aguda de tiamina 2, 4, 5
• Mantener durante 2-3 meses después de la resolución de los síntomas de abstinencia 1
• Para prevención de encefalopatía de Wernicke: 100-300 mg/día durante 4-12 semanas; para manejo de encefalopatía de Wernicke establecida: 100-500 mg/día durante 12-24 semanas 1

Agentes Alternativos y Adyuvantes:

• Carbamazepina 200 mg cada 6-8 horas puede usarse como alternativa para la prevención de convulsiones 2, 4, 5
• Haloperidol 0.5-5 mg cada 8-12 horas puede usarse CUIDADOSAMENTE solo como terapia adyuvante para agitación o síntomas psicóticos no controlados por benzodiazepinas solas 2, 4, 5

Determinación del Entorno de Tratamiento

Indicaciones para tratamiento hospitalario: 1, 2, 4, 5

• Síndrome de abstinencia alcohólica significativo con complicaciones graves como delirium tremens o convulsiones
• Niveles altos de consumo reciente de alcohol
• Historia de convulsiones por abstinencia o delirium tremens
• Co-ocurrencia de enfermedad médica o psiquiátrica grave
• Fracaso del tratamiento ambulatorio

Manejo conservador incluye: 1

• Líquidos y electrolitos (especialmente magnesio)
• Vitaminas
• Ambiente cómodo y de apoyo

Monitoreo y Duración del Tratamiento

Evaluación de severidad:

• La escala CIWA-Ar puede guiar la intensidad del tratamiento: puntajes >8 indican síndrome de abstinencia alcohólica moderado y puntajes ≥15 indican síndrome de abstinencia alcohólica severo que requiere tratamiento más agresivo 2, 4
• Sin embargo, el protocolo CIWA NO está recomendado para el diagnóstico de síndrome de abstinencia alcohólica ya que puntajes altos pueden verse en otras condiciones como abstinencia de ansiolíticos, trastornos de ansiedad, sepsis, encefalopatía hepática y dolor severo 1, 5

Duración del tratamiento:

• Las benzodiazepinas deben reducirse gradualmente después de la resolución de los síntomas de abstinencia 1, 2, 4
• La duración del tratamiento NO debe exceder 10-14 días para evitar el riesgo de dependencia a benzodiazepinas 2, 4, 5

Coordinación de Atención

• Se recomienda consulta psiquiátrica para la evaluación, manejo agudo del síndrome de abstinencia alcohólica y planificación de abstinencia a largo plazo 1, 4, 5
• Coordinar la atención entre hepatólogos y especialistas en adicciones para reducir retrasos en la derivación para el tratamiento de dependencia al alcohol 4

Medicamentos Críticos a EVITAR

En pacientes con enfermedad hepática alcohólica:

• Disulfiram debe evitarse en pacientes con enfermedad hepática alcohólica severa debido al riesgo de hepatotoxicidad 1, 4, 5
• Naltrexona NO está recomendada en pacientes con enfermedad hepática alcohólica debido al riesgo de hepatotoxicidad 1, 4, 5, 8
• Naltrexona no ha sido probada en pacientes con cirrosis y su uso en esta población no está recomendado 1

Trampas Comunes y Advertencias

• El miedo al aumento del riesgo de sobresedación con diacepam comparado con otras benzodiazepinas se basa en un malentendido de su farmacocinética y es infundado 3
• La noción de que el diacepam debe evitarse en pacientes con enfermedad hepática y pacientes ancianos para evitar sobresedación prolongada se basa en conjeturas; existe evidencia clínica de que el diacepam es seguro para el tratamiento de abstinencia alcohólica en estos pacientes cuando se administra usando un enfoque simple basado en síntomas 3
• Excepción importante: Cuando la administración intramuscular es la única opción, NO usar diacepam debido a su lipofilia que resulta en absorción lenta; usar lorazepam o, cuando se requiere control rápido de síntomas, midazolam 3
• Las complicaciones ocurrieron solo en aquellos que recibieron placebo durante la fase experimental, indicando que el retraso en la terapia puede ser responsable de la aparición de complicaciones en la abstinencia alcohólica 6