Bilan diagnostique de l'adénopathie isolée
Une adénopathie isolée persistant plus de 2 semaines nécessite une évaluation clinique complète, une imagerie échographique initiale, et une biopsie si les caractéristiques sont suspectes ou si l'adénopathie ne se résout pas après traitement antibiotique approprié. 1, 2
Évaluation clinique initiale
Anamnèse ciblée
- Durée de l'adénopathie : toute adénopathie présente depuis ≥2 semaines sans fluctuation significative augmente le risque de malignité 1, 2
- Symptômes systémiques : rechercher fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids inexpliquée (symptômes B évocateurs de lymphome) 1, 3
- Antécédents infectieux récents : infection respiratoire haute, problème dentaire, traumatisme, piqûres d'insectes dans les jours/semaines précédents 1
- Facteurs de risque de malignité : âge >40 ans, sexe masculin, tabagisme, exposition professionnelle 3, 2
- Antécédents de voyage : exposition à la tuberculose, maladies endémiques 2
- Vaccinations récentes : peuvent causer une adénopathie réactionnelle 2
Examen physique détaillé
Caractéristiques ganglionnaires suspectes de malignité : 1, 2
- Taille >1,5 cm (seuil critique pour suspicion de malignité)
- Consistance ferme ou dure (versus molle/élastique dans les causes infectieuses)
- Fixation aux tissus adjacents (mobilité réduite)
- Ulcération de la peau sus-jacente
- Ganglions fusionnés ou en masse
Localisations anatomiques à haut risque : 3, 2, 4
- Ganglions supraclaviculaires : toujours suspects de malignité, nécessitent investigation immédiate
- Ganglions épithrochléens >5 mm : anormaux et suspects
- Ganglions poplités et iliaques palpables : anormaux
Examen systématique obligatoire : 1, 5
- Examen de toutes les aires ganglionnaires pour différencier adénopathie localisée versus généralisée
- Examen cutané complet (recherche de lésions primaires, mélanome)
- Examen ORL complet incluant cavité buccale, oropharynx (pour adénopathie cervicale)
- Palpation hépatosplénique
Examens paracliniques de première ligne
Examens biologiques essentiels
- Hémogramme complet avec formule leucocytaire : recherche de leucémie, lymphome, infection 5, 2
- VS et CRP : marqueurs inflammatoires 2
- LDH sérique : élevé dans les lymphomes 1
- Bilan hépatique et rénal complet 1, 5
- Test tuberculinique (IDR) ou IGRA si suspicion de tuberculose 2, 6
- Sérologies VIH, VHB, VHC selon contexte clinique 1, 2
Imagerie initiale
Échographie : examen de première intention 5, 2
- Évalue la taille, morphologie, vascularisation ganglionnaire
- Différencie ganglion réactionnel versus suspect
- Peut guider la biopsie si nécessaire
Radiographie thoracique : systématique 5, 2
- Recherche d'adénopathies hilaires/médiastinales
- Évaluation pulmonaire (tuberculose, sarcoïdose, lymphome)
TDM avec contraste (thorax/abdomen/pelvis) : si 5, 6
- Caractéristiques cliniques suspectes de malignité
- Adénopathie persistante sans diagnostic après évaluation initiale
- Nécessité d'évaluer l'extension ganglionnaire profonde
Stratégie selon la présentation clinique
Adénopathie avec suspicion infectieuse
Si contexte infectieux évident (infection récente, ganglion inflammatoire, douloureux) : 1, 2
- Un essai d'antibiothérapie à large spectre peut être justifié
- Réévaluation obligatoire à 2 semaines : si résolution incomplète → bilan complémentaire pour malignité
- Réévaluation à 2-4 semaines après résolution complète : surveiller récidive qui nécessiterait investigation maligne
Piège à éviter : Ne jamais prescrire d'antibiotiques empiriques en l'absence de signes infectieux clairs, car cela retarde le diagnostic de malignité 1, 2
Adénopathie sans étiologie infectieuse évidente
Investigation immédiate requise si : 1, 3, 2
- Absence d'étiologie infectieuse identifiable
- Présence ≥2 semaines sans fluctuation
- Caractéristiques physiques suspectes (taille >1,5 cm, ferme, fixée)
- Localisation supraclaviculaire, épithrochléenne, poplitée, iliaque
- Symptômes B présents
Algorithme décisionnel :
- Imagerie échographique + radiographie thoracique 5, 2
- Si imagerie suspecte OU adénopathie persistante >4 semaines → biopsie 2, 6
Indications et modalités de biopsie
Choix de la technique de biopsie
Cytoponction à l'aiguille fine (FNAC) : 1, 6
- NON recommandée seule pour diagnostic initial de lymphome (architecture ganglionnaire nécessaire)
- Peut être utilisée pour confirmer récidive de cancer connu
- Acceptable si combinée avec immunophénotypage et cytométrie de flux dans certains contextes
Biopsie à l'aiguille (core needle biopsy) : 1, 6
- Améliore la précision diagnostique versus FNAC seule
- Permet immunohistochimie et analyses moléculaires
- Option raisonnable si lymphome peu probable
Biopsie-exérèse ganglionnaire (gold standard) : 1, 4, 6, 7
- Méthode de choix quand lymphome suspecté
- Permet analyse architecturale complète, immunohistochimie, cytogénétique, biologie moléculaire
- Indispensable si FNAC/core biopsy non diagnostique
- Toujours privilégier l'exérèse complète du ganglion versus biopsie incisionnelle 1
Indications formelles de biopsie
Biopsie immédiate indiquée si : 1, 2, 6
- Ganglions supraclaviculaires (risque élevé de malignité)
- Adénopathie persistant >4 semaines sans diagnostic
- Caractéristiques physiques hautement suspectes (ferme, fixée, >2 cm)
- Imagerie suspecte de malignité
- Symptômes B présents
- Adénopathie généralisée inexpliquée
Exception - surveillance acceptable : 1
- Nodules sous-centimètriques découverts fortuitement
- Adénopathie sous-centimétrique PET-négative isolée
- Contexte clinique rassurant avec suivi rapproché possible
Cas particuliers selon la localisation
Adénopathie cervicale postérieure
Étiologies prioritaires à rechercher : 5
- Lymphome (localisation fréquente)
- Cancer nasopharyngé
- Métastases de tumeurs ORL
- Tuberculose et mycobactéries atypiques
Bilan spécifique : examen ORL complet avec nasofibroscopie par spécialiste ORL 5
Adénopathie axillaire
Évaluation systématique : 1, 8
- Examen mammaire bilatéral complet (cancer du sein = cause maligne la plus fréquente)
- Imagerie adaptée à l'âge : échographie ± mammographie si ≥30 ans; échographie seule si <30 ans
- Recherche d'autres sites d'adénopathies (exclure maladie systémique)
- IRM mammaire si biopsie ganglionnaire montre métastase d'origine mammaire sans masse identifiée
Attention : Dans 9/17 cas de masses axillaires malignes, un cancer du sein occulte a été identifié, dont 5 controlatéraux 1
Adénopathie généralisée (≥2 territoires)
Évoque maladie systémique : 3, 2, 4
- Lymphome (Hodgkin ou non-Hodgkinien)
- Leucémie lymphoïde chronique
- Infections systémiques (VIH, EBV, CMV, toxoplasmose)
- Maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde)
- Sarcoïdose
Bilan étendu nécessaire : 1, 2
- Hémogramme avec frottis sanguin
- Immunophénotypage lymphocytaire si suspicion d'hémopathie
- Sérologies infectieuses élargies
- Biopsie ganglionnaire quasi-systématique si persistance >1 mois 7
Pièges cliniques à éviter
Ne jamais prescrire de corticoïdes avant diagnostic histologique : 3, 2
- Masquent l'histologie du lymphome
- Peuvent induire rémission temporaire retardant diagnostic
Ne pas se fier uniquement à l'imagerie : 6
- Sensibilité/spécificité insuffisantes pour exclure malignité
- Biopsie reste le gold standard diagnostique
Ne pas attendre indéfiniment en cas de doute : 6, 7
- Toute adénopathie >4 semaines sans diagnostic mérite biopsie
- Adénopathie supraclaviculaire = biopsie immédiate sans période d'observation
Reconnaître les faux négatifs de la FNAC : 1, 6
- Inadéquate pour diagnostic initial de lymphome
- Nécessite biopsie-exérèse si suspicion persiste malgré FNAC négative