What is the first-line treatment for acute sinusitis in adults?

Tratamiento de Primera Línea para Sinusitis en Adultos

Para adultos con rinosinusitis bacteriana aguda no complicada, la amoxicilina con o sin clavulanato es el antibiótico de primera línea, administrado durante 5-10 días, aunque la espera vigilante sin antibióticos es también una estrategia inicial apropiada cuando se puede asegurar el seguimiento. 1

Diagnóstico Diferencial Primero

Antes de iniciar tratamiento, es crucial distinguir la rinosinusitis bacteriana aguda (RBSA) de las infecciones virales, ya que el 98-99.5% de los casos son virales y se resuelven espontáneamente en 7-10 días. 1, 2

Diagnostique RBSA cuando:

• Los síntomas persisten ≥10 días sin mejoría (descarga nasal purulenta + obstrucción nasal o dolor/presión facial) 1
• Los síntomas empeoran después de una mejoría inicial ("doble empeoramiento") dentro de 10 días 1
• Síntomas severos (fiebre ≥39°C con descarga purulenta) por ≥3 días consecutivos 2, 3

Opciones de Manejo Inicial

Opción 1: Espera Vigilante (Sin Antibióticos)

La espera vigilante es apropiada para todos los pacientes con RBSA no complicada cuando se puede asegurar el seguimiento. 1 Esta representa una expansión importante de las guías previas que limitaban esta opción solo a enfermedad "leve". 1

• Iniciar antibióticos solo si no hay mejoría después de 7 días o si los síntomas empeoran en cualquier momento 1
• Aproximadamente 90% de los pacientes mejoran naturalmente en 7-15 días sin antibióticos 2
• El número necesario a tratar con antibióticos es 10-15 para obtener una persona adicional mejor 2

Opción 2: Terapia Antibiótica Inmediata

Si se decide tratar con antibióticos, prescriba amoxicilina con o sin clavulanato como terapia de primera línea durante 5-10 días. 1

Dosificación específica:

• Amoxicilina sola: 500 mg dos veces al día (enfermedad leve) o 875 mg dos veces al día (enfermedad moderada) 2, 3
• Amoxicilina-clavulanato: 875 mg/125 mg dos veces al día durante 5-10 días 1, 4

La elección entre amoxicilina sola versus amoxicilina-clavulanato depende de la exposición reciente a antibióticos y la severidad de la enfermedad. 2 El clavulanato proporciona cobertura contra organismos productores de β-lactamasa (H. influenzae y M. catarrhalis), que se han vuelto cada vez más prevalentes. 4

Evidencia reciente sobre dosis altas: Un estudio de 2018 mostró que la amoxicilina-clavulanato de liberación inmediata en dosis alta (1750 mg dos veces al día) produjo mejoría más rápida a los 3 días (52.4% vs 34.4%, P=0.04) comparado con dosis estándar, aunque con mayor incidencia de diarrea severa (15.8% vs 4.8%). 5 Sin embargo, un estudio de 2021 no confirmó este beneficio, mostrando tasas similares de mejoría (44.3% vs 36.4%, P=0.35). 6

Para Pacientes Alérgicos a Penicilina

Clasifique primero el tipo de alergia:

• Para alergia no-Tipo I (erupción, reacciones leves): las cefalosporinas son seguras 2
• Para anafilaxia verdadera (Tipo I): evite todas las β-lactamas 2

Opciones de primera línea para alergia no severa:

• Cefalosporinas de segunda generación: Cefuroxima-axetil 1, 2
• Cefalosporinas de tercera generación: Cefpodoxima-proxetil, cefdinir, cefprozil 1, 2

El riesgo de reacciones alérgicas graves a cefalosporinas de segunda y tercera generación en pacientes alérgicos a penicilina es insignificante. 2

Para alergia severa a β-lactamas:

• Doxiciclina: 100 mg una vez al día durante 10 días 2, 3
• Fluoroquinolonas respiratorias: Levofloxacina 500 mg una vez al día o moxifloxacina 400 mg una vez al día durante 10 días (reservar para casos complicados o falla de tratamiento) 2, 7

Evite azitromicina y otros macrólidos debido a tasas de resistencia del 20-25% para S. pneumoniae y H. influenzae. 2, 4

Terapias Adyuvantes para Alivio Sintomático

Recomendadas para todos los pacientes, independientemente del uso de antibióticos:

• Irrigación nasal con solución salina: Proporciona alivio sintomático y promueve el drenaje 1, 2
• Corticosteroides intranasales: Reducen la inflamación de la mucosa y mejoran la resolución de síntomas 1, 2
• Analgésicos: Acetaminofén o AINEs para dolor y fiebre 2, 8
• Descongestionantes orales: Pueden proporcionar alivio sintomático 2, 8

Precaución con descongestionantes tópicos: No usar por más de 3 días debido al riesgo de rinitis medicamentosa (congestión de rebote). 8

Corticosteroides orales: Pueden ser razonables para pacientes que no responden al tratamiento inicial, demuestran poliposis nasal, o tienen edema mucoso marcado, típicamente durante 5 días. 2 Sin embargo, nunca administre corticosteroides sistémicos sin antibióticos cuando se sospecha sinusitis bacteriana, ya que esto puede suprimir la respuesta inmune y permitir la proliferación bacteriana. 2

Protocolo de Falla de Tratamiento

Reevalúe al paciente a los 3-5 días (adultos) o 72 horas (pediatría):

Si no hay mejoría o los síntomas empeoran: 1

1. Confirme el diagnóstico de RBSA
2. Excluya otras causas de enfermedad
3. Detecte complicaciones

Si se confirma RBSA:

• Si inicialmente se manejó con observación: inicie antibióticos 1
• Si inicialmente se manejó con antibióticos: cambie el antibiótico 1

Opciones de segunda línea:

• Amoxicilina-clavulanato en dosis alta: 4 g/250 mg por día durante 10-14 días 2, 4
• Fluoroquinolonas respiratorias: Levofloxacina 500-750 mg una vez al día o moxifloxacina 400 mg una vez al día durante 10 días (eficacia clínica predicha del 90-92%) 2, 7
• Ceftriaxona: 1-2 g IM o IV una vez al día durante 5 días (para pacientes que no pueden tolerar medicación oral) 2

Trampas Críticas a Evitar

• No prescriba antibióticos para rinosinusitis viral que dura <10 días, a menos que haya síntomas severos presentes 1, 2
• No use el color del moco solo para determinar la necesidad de antibióticos, ya que el color refleja neutrófilos, no bacterias 2
• No use fluoroquinolonas como terapia de primera línea de rutina debido a preocupaciones de resistencia; resérvelas para fallas de tratamiento o enfermedad severa 2
• Asegure duración adecuada del tratamiento (mínimo 5 días, típicamente 7-10 días) para prevenir recaída 2
• No use descongestionantes tópicos por más de 3 días para prevenir rinitis medicamentosa 8
• Complete el curso completo de antibióticos incluso después de que los síntomas mejoren para prevenir recaída 2

Cuándo Referir a Especialista

Considere referencia a otorrinolaringología para: 2

• Síntomas refractarios a dos cursos de antibióticos apropiados
• Sinusitis recurrente (≥3 episodios por año)
• Complicaciones sospechadas (celulitis orbitaria, meningitis, absceso)
• Necesidad de aspiración/cultivo de senos en pacientes inmunocomprometidos