What is the management approach for a spongy hernia?

Gestion de la Hernie Spongieuse

La réparation chirurgicale avec renforcement par prothèse est le traitement définitif recommandé pour les hernies spongieuses (hernies de l'urètre spongieux), avec une approche laparoscopique privilégiée chez les patients hémodynamiquement stables.

Évaluation Initiale et Stratification du Risque

L'évaluation doit rechercher activement les signes d'étranglement qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente :

• Signes cliniques d'urgence : douleur sévère, fièvre, signes péritonéaux, instabilité hémodynamique, ou signes d'obstruction intestinale 1, 2
• Marqueurs biologiques : lactate artériel ≥2.0 mmol/L (prédicteur de nécrose intestinale), leucocytose avec déviation gauche, fibrinogène élevé, CPK et D-dimères 1, 2
• Imagerie : le scanner thoraco-abdominal avec contraste est l'examen de référence, avec une diminution de la prise de contraste de la paroi intestinale ayant une sensibilité de 56% et une spécificité de 94% pour l'étranglement 1, 2

Les symptômes persistant plus de 8 heures sont associés à une morbidité significativement plus élevée 3.

Algorithme de Prise en Charge Selon la Présentation Clinique

Hernie Non Compliquée (Asymptomatique ou Minimalement Symptomatique)

• Réparation élective avec prothèse synthétique par voie laparoscopique lorsque cela est possible, offrant les taux de récidive les plus bas sans augmenter le risque infectieux 1
• La réparation par prothèse est obligatoire, avec des taux de récidive significativement plus faibles (0% vs 19% avec réparation tissulaire) sans augmentation du risque d'infection de plaie 1
• Les techniques TAPP et TEP sont utilisables pour les hernies incarcérées en l'absence de suspicion de nécrose intestinale ou de nécessité de résection 1

Hernie Compliquée avec Signes d'Étranglement

• Intervention chirurgicale immédiate dès le diagnostic établi, car un retard au-delà de 24 heures augmente significativement la mortalité 1, 3
• Approche ouverte pré-péritonéale obligatoire chez les patients présentant une péritonite ou une instabilité hémodynamique 2
• Chez les patients en choc septique sévère, la gestion ouverte est recommandée pour prévenir le syndrome du compartiment abdominal 1

Hernie Non Réductible avec Inconfort Modéré et Constipation

• Cette présentation suggère une possible compromission intestinale nécessitant une intervention urgente 2
• Ne pas tenter une prise en charge conservatrice prolongée en présence d'une hernie non réductible confirmée avec symptômes d'obstruction 2
• La laparoscopie diagnostique est utile pour évaluer la viabilité intestinale après réduction spontanée 3

Sélection de la Prothèse Selon la Classification du Champ Opératoire

Champ Propre (Classe CDC I)

• Prothèse synthétique recommandée (recommandation Grade 1A) pour l'incarcération intestinale sans signes d'étranglement ou résection intestinale concomitante 1
• La prothèse doit chevaucher le bord du défect de 1,5 à 2,5 cm pour une couverture adéquate 3

Champ Propre-Contaminé (Classe CDC II)

• La prothèse synthétique peut encore être utilisée, même avec étranglement intestinal et/ou résection intestinale sans contamination entérique macroscopique, associée à un risque de récidive significativement plus faible 1
• La prothèse synthétique peut être utilisée en toute sécurité dans les champs propres-contaminés sans augmentation de la morbidité à 30 jours 3

Champ Contaminé

• Prothèse biologique préférée pour les défects plus larges dans les champs contaminés lorsque la suture directe n'est pas réalisable 3
• Éviter la prothèse synthétique dans les champs contaminés où les taux d'infection peuvent atteindre 21% 3

Choix de l'Anesthésie

• Anesthésie locale recommandée pour la réparation d'urgence des hernies inguinales en l'absence de gangrène intestinale, offrant une anesthésie efficace avec moins de complications postopératoires 1
• Anesthésie générale requise lorsqu'une gangrène intestinale est suspectée, qu'une résection intestinale est nécessaire, ou en présence de péritonite 1
• Les blocs de champ péri-opératoires et/ou infiltrations sous-fasciales/sous-cutanées sont recommandés dans tous les cas de réparation ouverte 4

Prise en Charge Péri-Opératoire

• Antibiothérapie empirique recommandée en raison du risque de translocation bactérienne dans les hernies incarcérées 2
• Le régime doit tenir compte des facteurs de risque du patient, des profils de résistance locaux et de la sévérité clinique 2
• Mesurer la pression intra-abdominale en peropératoire chez les patients instables 1

Pièges Critiques à Éviter

• Ne jamais retarder la réparation des hernies étranglées, car un diagnostic retardé (>24 heures) est associé à des taux de mortalité significativement plus élevés 1, 3
• Ne jamais utiliser de matériaux prothétiques résorbables car ils conduisent à une récidive herniaire inévitable en raison de leur dissolution complète 3
• Ne pas retarder la chirurgie sur la base d'une leucocytose normale seule, car une leucocytose élevée n'est que modérément prédictive, et des valeurs normales n'excluent pas l'étranglement 2
• Ne pas utiliser la laparoscopie si un étranglement est suspecté ou une résection intestinale anticipée, car l'approche ouverte est plus sûre dans ces scénarios 2
• Ne pas négliger les hernies controlatérales, car l'approche laparoscopique permet la visualisation du côté controlatéral pour identifier les hernies occultes présentes dans jusqu'à 50% des cas 1