Empagliflozina en Enfermedad Renal Crónica
La empagliflozina debe utilizarse en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con TFGe ≥20 mL/min/1,73 m² para protección renal y cardiovascular, independientemente del estado diabético. 1
Indicaciones Basadas en Función Renal
Pacientes con TFGe ≥20 mL/min/1,73 m²
Iniciar empagliflozina 10 mg una vez al día por la mañana para reducir la progresión de la enfermedad renal o muerte cardiovascular en un 28%, con beneficios consistentes en todo el espectro de función renal hasta TFGe de 20 mL/min/1,73 m². 1
El ensayo EMPA-KIDNEY demostró una reducción del 24% en eventos renales mayores, incluyendo disminución sostenida de TFGe >50%, progresión a diálisis, trasplante o muerte renal/cardiovascular. 1
La empagliflozina redujo el riesgo del desenlace primario compuesto (progresión de enfermedad renal o muerte cardiovascular) en un 28% (HR 0,72; IC 95% 0,64-0,82; P<0,001) durante una mediana de seguimiento de 2,0 años. 2
Algoritmo de Decisión por TFGe
Para TFGe ≥45 mL/min/1,73 m²:
- Iniciar empagliflozina 10 mg una vez al día para protección renal/cardiovascular Y control glucémico (si es diabético). 1
- No se requiere ajuste de dosis basado en la función renal al inicio. 1
Para TFGe 20-44 mL/min/1,73 m²:
- Iniciar empagliflozina 10 mg una vez al día SOLO para protección renal/cardiovascular, ya que la eficacia hipoglucemiante está significativamente reducida en este rango. 1
- Los beneficios cardiovasculares y renales se mantienen incluso cuando la eficacia glucémica se pierde. 1
Para TFGe <20 mL/min/1,73 m²:
- No iniciar empagliflozina según la etiqueta de la FDA. 3
- Si el paciente ya está en tratamiento y la TFGe cae por debajo de 20 mL/min/1,73 m², puede continuarse hasta el inicio de diálisis según algunas guías. 1
Evidencia de Eficacia Renal
La empagliflozina redujo el riesgo de incidencia o empeoramiento de nefropatía (progresión a UACR >300 mg/g, duplicación de creatinina sérica, enfermedad renal terminal o muerte por causas renales) en un 39%. 4
El riesgo de duplicación de creatinina sérica acompañado de TFGe <45 mL/min/1,73 m² se redujo en un 44%. 4
En el ensayo EMPA-KIDNEY, que incluyó 6.609 pacientes con ERC en riesgo de progresión, la progresión de enfermedad renal o muerte cardiovascular ocurrió en 13,1% del grupo empagliflozina versus 16,9% del grupo placebo. 2
Mecanismos de Protección Renal
La empagliflozina protege los riñones a través de múltiples mecanismos independientes del control glucémico:
- Restauración del feedback tubuloglomerular. 1
- Reducción del estrés oxidativo. 1
- Disminución de la presión arterial sistémica y albuminuria. 1
- Reducción de la actividad del inflamasoma NLRP3. 1
Dosificación y Administración
- La dosis recomendada es 10 mg una vez al día por la mañana, con o sin alimentos. 1, 3
- No se requiere titulación ni ajuste de dosis basado en la función renal al inicio (siempre que TFGe ≥20 mL/min/1,73 m²). 1
- La dosis puede aumentarse a 25 mg una vez al día para control glucémico adicional en pacientes con TFGe ≥45 mL/min/1,73 m². 3
Monitoreo Requerido
- Verificar TFGe y creatinina dentro de 1-2 semanas después del inicio para evaluar la disminución transitoria esperada. 1
- Evaluar el estado de volumen antes de iniciar para monitorear signos de depleción de volumen en las primeras semanas. 1
- Anticipar una disminución transitoria y reversible de TFGe de 3-5 mL/min/1,73 m² dentro de las primeras 1-4 semanas, que no requiere descontinuación y es seguida por estabilización de TFGe a largo plazo. 1
Precauciones de Seguridad Críticas
Manejo en Días de Enfermedad
- Suspender empagliflozina durante enfermedad aguda con ingesta reducida de alimentos/líquidos, fiebre, vómitos o diarrea. 1
- Mantener al menos dosis bajas de insulina en pacientes que requieren insulina incluso cuando se suspende empagliflozina, ya que el cese completo de insulina aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética. 1
Cetoacidosis Diabética Euglucémica
- La FDA advierte sobre el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica, particularmente en pacientes que requieren insulina. 1
- Verificar cetonas en sangre u orina si los pacientes desarrollan malestar, náuseas o vómitos. 1
Infecciones Micóticas Genitales
- Las medidas higiénicas diarias pueden reducir el riesgo de infecciones micóticas genitales. 1
- Monitorear y tratar apropiadamente según sea necesario. 3
Beneficios Cardiovasculares Adicionales
- En el ensayo CREDENCE con canagliflozina (otro SGLT2i), se demostró una reducción del 31% en muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC avanzada. 4
- La empagliflozina redujo la tasa de hospitalización por cualquier causa (HR 0,86; IC 95% 0,78-0,95; P=0,003). 2
Consideraciones Especiales
Pacientes sin Diabetes
- Los beneficios renales y cardiovasculares de empagliflozina se observan independientemente del estado diabético, según las guías KDIGO. 1
- El ensayo EMPA-KIDNEY incluyó pacientes con y sin diabetes, demostrando efectos consistentes en ambos grupos. 2
Contraindicaciones de la FDA
- Historia de reacción de hipersensibilidad grave a empagliflozina o cualquier excipiente. 3
- Insuficiencia renal grave, enfermedad renal terminal o diálisis (según etiqueta FDA, aunque evidencia reciente sugiere beneficios hasta TFGe 20 mL/min/1,73 m²). 3
Errores Comunes a Evitar
- No descontinuar empagliflozina solo porque la TFGe cae por debajo de 45 mL/min/1,73 m², ya que los beneficios cardiovasculares y renales persisten incluso cuando se pierde la eficacia glucémica. 1
- No suspender el medicamento ante la disminución inicial esperada de TFGe de 3-5 mL/min/1,73 m² en las primeras semanas. 1
- Evaluar y corregir el estado de volumen antes de iniciar en pacientes con insuficiencia renal, ancianos, con presión arterial sistólica baja o en diuréticos. 3