Is prophylactic enoxaparin (low molecular weight heparin) indicated for patients with mild rectal bleeding (rectorrhagia) who are immobilized?

Profilaxis con Enoxaparina en Rectorragia Leve con Inmovilización

En un paciente inmovilizado con rectorragia leve, NO se debe iniciar enoxaparina profiláctica hasta que se documente el cese del sangrado, y solo después de 1-4 días desde el inicio del sangrado, tras una evaluación cuidadosa del riesgo. 1

Contraindicaciones Absolutas

• El sangrado activo es una contraindicación absoluta para la profilaxis farmacológica con heparina. 2
• La hemorragia sistémica o intracraneal contraindica el uso de anticoagulación profiláctica. 1, 3
• Durante el período de sangrado activo, se debe utilizar únicamente profilaxis mecánica. 1, 2

Estrategia de Manejo Algorítmica

Fase Aguda (Durante Sangrado Activo)

Usar profilaxis mecánica exclusivamente:

• Iniciar compresión neumática intermitente (IPC) dentro de las primeras 24 horas del ingreso. 4, 1
• Continuar IPC hasta que el paciente recupere movilidad independiente o hasta 30 días. 1, 3
• NO usar medias de compresión graduada, ya que no son efectivas y aumentan el daño cutáneo. 4

Transición a Profilaxis Farmacológica

Criterios para considerar enoxaparina:

1. Documentación del cese del sangrado mediante evaluación clínica y de laboratorio. 1

2. Esperar 1-4 días desde el inicio del sangrado antes de iniciar anticoagulación profiláctica. 1

3. Confirmar estabilidad hemodinámica y ausencia de signos de sangrado continuo. 3

4. Evaluar factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV):

   • Inmovilidad (incapacidad para movilizarse sin ayuda). 1, 3
   • Historia previa de TEV. 1, 3
   • Deshidratación. 1, 3
   • Comorbilidades como cáncer. 1, 3
   • Edad avanzada. 2

Régimen de Dosificación

Si se decide iniciar profilaxis farmacológica:

• Enoxaparina 40 mg subcutánea una vez al día es la dosis profiláctica estándar. 1, 5, 6
• En pacientes con insuficiencia renal severa, preferir heparina no fraccionada 5000 UI dos o tres veces al día. 2, 3
• La enoxaparina es superior a la heparina no fraccionada para prevención de TEV (reducción del riesgo relativo de 43%). 6

Duración del Tratamiento

• Continuar la profilaxis durante toda la hospitalización o hasta que el paciente recupere movilidad independiente. 1, 2
• Para pacientes que permanecen inmóviles más de 30 días, se recomienda profilaxis continua. 1, 3

Monitoreo de Seguridad

Vigilancia diaria obligatoria:

• Signos de sangrado recurrente (rectorragia, melena, hematoquecia). 3
• Hemoglobina y hematocrito seriados. 5
• Plaquetas para detectar trombocitopenia inducida por heparina. 4

Consideraciones Críticas

El balance riesgo-beneficio en este escenario es desfavorable para anticoagulación temprana:

• Los estudios demuestran que la heparina profiláctica aumenta significativamente el riesgo de hemorragia mayor (RR 1.65 para hemorragia extracraneal). 4
• En pacientes médicos, la heparina no reduce mortalidad ni trombosis venosa profunda sintomática, solo reduce embolismo pulmonar. 4
• La pérdida de dosis de enoxaparina aumenta el riesgo de TEV casi al doble (OR 1.92), por lo que si se inicia, debe mantenerse consistentemente. 7

Medidas Complementarias Obligatorias

• Movilización temprana tan pronto como sea seguro (reduce riesgo de TEV). 1, 3
• Hidratación adecuada para todos los pacientes. 1, 3
• Compresión neumática intermitente continua hasta recuperar movilidad. 4, 1

En resumen: la rectorragia leve activa contraindica absolutamente la enoxaparina profiláctica. Use solo profilaxis mecánica durante el sangrado, y considere enoxaparina únicamente después de 1-4 días del cese documentado del sangrado, con monitoreo estricto.