What is the recommended anticoagulation duration for intermediate to high-risk pulmonary embolism (PE)?

Duración de la Anticoagulación en Tromboembolia Pulmonar de Riesgo Intermedio-Alto

Para pacientes con tromboembolia pulmonar (TEP) de riesgo intermedio-alto no provocada, se recomienda anticoagulación extendida (indefinida) después de completar 3 meses de tratamiento inicial, siempre que el riesgo de sangrado sea bajo o moderado. 1

Tratamiento Inicial: Primeros 3 Meses

• Todos los pacientes con TEP requieren un mínimo de 3 meses de anticoagulación terapéutica para prevenir la extensión del trombo y la recurrencia temprana 1
• El tratamiento inicial debe iniciarse con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux, seguido de antagonistas de vitamina K (AVK) con INR objetivo de 2.5 (rango 2.0-3.0) 1
• Los anticoagulantes orales directos (ACODs) son ahora preferidos sobre los AVK para la mayoría de los pacientes elegibles 2

Decisión Después de los 3 Meses: Algoritmo de Estratificación

Paso 1: Clasificar el Evento Desencadenante

TEP Provocada por Cirugía:

• Suspender anticoagulación a los 3 meses (riesgo de recurrencia anual <1%) 1, 3
• Recomendación Grado 1B 1

TEP Provocada por Factor Transitorio No Quirúrgico:

• Suspender a los 3 meses si el riesgo de sangrado es alto 1
• Considerar extensión si el riesgo de sangrado es bajo o moderado (Grado 2B) 1

TEP No Provocada (como en riesgo intermedio-alto):

• Proceder al Paso 2 para evaluación del riesgo de sangrado 1
• Riesgo de recurrencia anual >5% después de suspender anticoagulación 1, 3

Paso 2: Evaluar el Riesgo de Sangrado

Riesgo BAJO de sangrado (todos los siguientes):

• Edad <70 años
• Sin episodios previos de sangrado
• Sin terapia antiplaquetaria concomitante
• Sin insuficiencia renal o hepática
• Buena adherencia a medicamentos 3

→ Anticoagulación extendida indefinida (Grado 1B para segundo evento no provocado, Grado 2B para primer evento) 1, 4

Riesgo MODERADO de sangrado:

• Presencia de algunos factores de riesgo pero no todos los de alto riesgo 3

→ Anticoagulación extendida indefinida (Grado 2B) 1

Riesgo ALTO de sangrado (cualquiera de los siguientes):

• Edad ≥80 años
• Sangrado mayor previo
• Caídas recurrentes
• Necesidad de terapia antiplaquetaria dual
• Insuficiencia renal o hepática severa 1, 3

→ Suspender anticoagulación a los 3 meses (Grado 1B) 1

Consideraciones Especiales para TEP de Riesgo Intermedio-Alto

• La clasificación de "riesgo intermedio-alto" indica disfunción ventricular derecha con biomarcadores positivos, pero sin hipotensión sostenida 1
• Estos pacientes no requieren trombolisis de rutina pero deben ser monitorizados estrechamente durante la fase aguda 1
• La duración de la anticoagulación se basa en si el evento fue provocado o no, no en la clasificación de riesgo inicial 1

Manejo de la Anticoagulación Extendida

Reevaluación Anual Obligatoria:

• Factores de riesgo de sangrado
• Adherencia a medicamentos
• Preferencia del paciente
• Función hepática y renal
• Tolerancia al fármaco 5, 3

Opciones de Anticoagulantes para Terapia Extendida:

• AVK con INR 2.0-3.0 1
• ACODs (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) son ahora preferidos 2, 6
• Considerar dosis reducidas de apixaban (2.5 mg dos veces al día) o rivaroxaban (10 mg una vez al día) después de 6 meses de anticoagulación terapéutica para reducir el riesgo de sangrado 2

Trampas Comunes a Evitar

• No suspender automáticamente a los 6 o 12 meses: No hay beneficio adicional de 6 o 12 meses comparado con 3 meses si se va a suspender la anticoagulación 1
• No tratar todos los eventos como iguales: La distinción entre TEP provocada y no provocada es el predictor más fuerte de recurrencia 1, 3
• No ignorar el riesgo de sangrado: El beneficio de la anticoagulación extendida solo persiste mientras se continúa la terapia; la recurrencia ocurre después de suspenderla 1, 7
• Reevaluar anualmente: Las circunstancias del paciente cambian con el tiempo (edad, comorbilidades, caídas) 5, 3

Casos Especiales

TEP Asociada a Cáncer Activo:

• Anticoagulación extendida indefinida independientemente del riesgo de sangrado (Grado 1B para riesgo bajo/moderado, Grado 2B para riesgo alto) 1
• HBPM preferida sobre AVK durante los primeros 6 meses 1, 8
• ACODs (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) son alternativas efectivas a HBPM 2

Segundo Evento de TEP No Provocada:

• Anticoagulación extendida fuertemente recomendada (Grado 1B para riesgo bajo, Grado 2B para riesgo moderado) 1, 4