Cuándo Iniciar la Insulina Subcutánea en Cetoacidosis Diabética
La insulina subcutánea debe iniciarse cuando la cetoacidosis diabética (CAD) se ha resuelto completamente (pH ≥7.3, bicarbonato ≥18 mEq/L, glucosa <200 mg/dL, brecha aniónica ≤12 mEq/L) Y el paciente puede tolerar la vía oral, administrándose 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa de insulina para prevenir la recurrencia de cetoacidosis. 1, 2
Criterios Absolutos para la Transición
La transición de insulina intravenosa a subcutánea requiere que se cumplan TODOS los siguientes criterios simultáneamente:
- pH venoso >7.3 2
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L 1, 2
- Glucosa <200 mg/dL 2
- Brecha aniónica ≤12 mEq/L 2
- Capacidad del paciente para tolerar la vía oral 1, 2
Protocolo de Transición Crítico
Momento de Administración de Insulina Basal
El error más común que causa recurrencia de CAD es suspender la insulina intravenosa sin haber administrado previamente insulina basal subcutánea. 2 La secuencia correcta es:
- Administrar insulina basal de acción prolongada (glargina o detemir) subcutánea 1, 2
- Esperar 2-4 horas para permitir la absorción 1, 2, 3
- Solo entonces suspender la infusión intravenosa de insulina 1, 2
Régimen de Insulina Subcutánea
Una vez que se cumplen los criterios de resolución:
- Iniciar un esquema de múltiples dosis con combinación de insulina de acción corta/rápida e insulina de acción intermedia/prolongada 1, 2
- Continuar la infusión intravenosa durante 1-2 horas después de administrar la insulina subcutánea 2
- Monitorear la glucemia cada 2-4 horas 1, 2
Enfoque Alternativo para CAD Leve a Moderada No Complicada
Para pacientes hemodinámicamente estables, alertas, con CAD leve a moderada, la insulina subcutánea con análogos de acción rápida combinada con manejo agresivo de líquidos puede ser tan efectiva como la insulina intravenosa y más costo-efectiva. 1, 2, 3
Este enfoque requiere:
- Paciente hemodinámicamente estable y alerta 2, 3
- CAD leve a moderada (no severa) 1, 3
- Reemplazo adecuado de líquidos 1, 3
- Monitoreo frecuente de glucosa capilar 1
- Tratamiento de infecciones concurrentes 1
- Seguimiento apropiado para evitar recurrencia 1
Monitoreo Durante la Transición
La vigilancia estrecha es esencial durante y después de la transición:
- Electrolitos séricos (especialmente potasio) cada 2-4 horas hasta estabilización 2, 4
- Glucemia cada 2-4 horas 1, 2
- pH venoso y brecha aniónica para confirmar resolución sostenida 2, 4
- Continuar monitoreo por al menos 24 horas después de la resolución de CAD 4
Trampas Comunes a Evitar
- NO suspender la insulina intravenosa sin administración previa de insulina basal subcutánea—este es el error más frecuente que lleva a recurrencia de CAD 2
- NO iniciar insulina subcutánea antes de que se resuelva completamente la acidosis metabólica 1, 5
- Monitoreo inadecuado de potasio durante la transición (la insulina desplaza el potasio intracelularmente) 2, 6
- Transición prematura cuando el paciente aún no puede tolerar la vía oral 1, 2
Consideraciones Especiales
Uso Concomitante de Insulina Glargina
Las guías británicas recomiendan el uso de insulina glargina subcutánea junto con insulina regular intravenosa continua, lo cual ha demostrado resolución más rápida de CAD y estancias hospitalarias más cortas comparado con insulina intravenosa sola. 5 Esta estrategia puede facilitar la transición y prevenir hiperglucemia de rebote. 3
Pacientes en Hemodiálisis
En pacientes con CAD en hemodiálisis, se recomienda iniciar insulina regular intravenosa a 0.1 unidades/kg/hora sin bolo inicial para prevenir cambios rápidos de potasio, y seguir los mismos criterios de transición a insulina subcutánea. 4