When do you stop glucose-containing intravenous (IV) fluids in a patient with diabetic ketoacidosis (DKA)?

¿Cuándo suspender el suero glucosado en cetoacidosis diabética?

Debes suspender el suero glucosado cuando la cetoacidosis diabética se haya resuelto completamente Y el paciente pueda tolerar la vía oral, lo cual ocurre cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios: pH venoso >7.3, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L, glucosa <200 mg/dL, y brecha aniónica ≤12 mEq/L. 1, 2

Inicio del suero glucosado durante el tratamiento

El manejo correcto requiere que agregues dextrosa al 5% cuando la glucosa sérica descienda a 250 mg/dL, mientras continúas la infusión de insulina para resolver la cetosis 1, 3. Este es un punto crítico porque:

• La cetonemia tarda más tiempo en resolverse que la hiperglucemia 1
• Nunca debes interrumpir la insulina intravenosa solo porque la glucosa está bajando - esto es una causa común de cetoacidosis persistente o empeoramiento 1
• El objetivo es mantener la glucosa entre 150-200 mg/dL hasta la resolución completa de la CAD 1, 3

Criterios específicos para suspender el suero glucosado

Suspende el suero glucosado únicamente cuando se cumplan TODOS estos parámetros simultáneamente 1, 2:

• pH venoso >7.3 (el pH venoso es suficiente, típicamente 0.03 unidades menor que el arterial) 1
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L 1, 3
• Glucosa <200 mg/dL 1, 3
• Brecha aniónica ≤12 mEq/L 1
• El paciente puede tolerar la vía oral 2

Protocolo de transición a insulina subcutánea

Una vez que la CAD está resuelta y el paciente tolera la vía oral 2:

1. Administra insulina basal subcutánea (glargina o detemir) 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa de insulina 2, 1
2. Continúa la infusión de insulina IV durante 1-2 horas después de administrar la insulina subcutánea para asegurar niveles plasmáticos adecuados 1, 2
3. Inicia un régimen de múltiples dosis combinando insulina de acción corta/rápida con insulina de acción intermedia/prolongada 1, 2

Monitoreo durante el tratamiento

• Verifica electrolitos, función renal, pH venoso, osmolalidad y glucosa cada 2-4 horas hasta que estén estables 3, 1
• Mantén el potasio sérico entre 4-5 mmol/L agregando potasio a cada litro de líquido IV 3, 4
• La brecha aniónica y el pH venoso son los mejores indicadores para seguir la resolución de la acidosis 1

Errores comunes que debes evitar

• No suspendas la insulina IV sin haber administrado previamente insulina basal subcutánea - este es el error más común que lleva a recurrencia de CAD 2, 1
• No interrumpas la infusión de insulina cuando la glucosa cae por debajo de 250 mg/dL; en su lugar, agrega dextrosa 1
• No suspendas el suero glucosado antes de que se resuelva completamente la acidosis metabólica 2
• No inicies la transición cuando el paciente aún no puede tolerar la vía oral 2

Caso especial: CAD euglucémica

Si el paciente presenta CAD con glucosa <250 mg/dL al inicio (CAD euglucémica), debes iniciar dextrosa al 5% junto con solución salina al 0.9% desde el comienzo del tratamiento con insulina 1, 3. Esta situación puede ocurrir con dietas cetogénicas, inhibidores SGLT2, o ayuno prolongado 5, 6.