Is the management of Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS) the same as Diabetic Ketoacidosis (DKA)?

El manejo del estado hiperosmolar NO es igual al de la cetoacidosis diabética

Aunque ambas condiciones comparten objetivos terapéuticos generales (restauración del volumen circulatorio, corrección de hiperglucemia y desequilibrios electrolíticos), existen diferencias críticas en el manejo que pueden afectar la mortalidad y morbilidad. El estado hiperosmolar hiperosmolar (HHS) tiene una mortalidad aproximada del 15%, significativamente mayor que la cetoacidosis diabética (CAD) con 5%, lo que hace imperativo reconocer las diferencias en el tratamiento 1.

Diferencias Fundamentales en la Presentación

Características Clínicas Distintivas

• La CAD se desarrolla rápidamente (en 24 horas), mientras que el HHS evoluciona lentamente durante días o semanas 1, 2
• El HHS presenta deshidratación mucho más severa con déficit de agua corporal total de ~9 litros (100-220 ml/kg) comparado con ~6 litros en CAD 3, 2, 4
• La osmolalidad sérica efectiva en HHS es ≥320 mOsm/kg versus variable en CAD 3, 1
• El HHS presenta glucosa plasmática típicamente >600 mg/dL versus >250 mg/dL en CAD 3, 1, 2

Diferencias Bioquímicas Críticas

• El HHS tiene pH arterial >7.30 y bicarbonato >15 mEq/L, mientras que la CAD presenta pH <7.30 y bicarbonato <15 mEq/L 3, 1, 2
• Las cetonas séricas y urinarias son positivas en CAD pero pequeñas o ausentes en HHS 3, 1
• Los déficits de potasio son mayores en HHS (5-15 mEq/kg) comparado con CAD (3-5 mEq/kg) 3, 2

Diferencias Críticas en el Manejo

Terapia de Fluidos: La Diferencia Más Importante

En HHS, la reposición de fluidos es la piedra angular del tratamiento, mientras que en CAD es la insulina 5, 6. Esta distinción es fundamental:

• Ambas condiciones inician con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 ml/kg/h durante la primera hora 3, 2
• En HHS, la reposición de fluidos debe ser más agresiva debido a la deshidratación más severa 2, 4
• ADVERTENCIA CRÍTICA: En HHS, el uso temprano de insulina (antes de fluidos) puede ser perjudicial 5

Terapia de Insulina: Diferencias en el Momento de Inicio

En CAD, la insulina debe iniciarse inmediatamente con bolo IV de 0.1 unidades/kg seguido de infusión continua a 0.1 unidad/kg/h 2.

En HHS, la insulina debe RETRASARSE hasta que la glucosa deje de caer solo con fluidos IV (a menos que haya cetonemia) 5, 4. Esta es una diferencia crucial que puede prevenir complicaciones neurológicas:

• La reposición de fluidos sola causará una caída en la glucemia en HHS 5, 4
• El objetivo es reducir la osmolalidad gradualmente a 3-8 mOsm/kg/h para minimizar el riesgo de mielinólisis pontina central 5, 4
• En HHS, la glucosa debe mantenerse entre 10-15 mmol/L (180-270 mg/dL) en las primeras 24 horas 4

Monitoreo Diferencial

En HHS, la osmolalidad sérica debe medirse o calcularse regularmente para monitorear la respuesta al tratamiento 5, 4:

• Cálculo: 2[Na+ medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 + urea 3, 4
• Objetivo: reducción de 3-8 mOsm/kg/h 5, 4
• ADVERTENCIA: Los cambios rápidos en osmolalidad pueden precipitar mielinólisis pontina central 5

En CAD, el monitoreo de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para evaluar la resolución de cetosis 2

Criterios de Resolución Diferentes

CAD se considera resuelta cuando: 2

• Glucosa <200 mg/dL
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
• pH venoso >7.3

HHS se considera resuelto cuando: 4

• Osmolalidad <300 mOsm/kg
• Hipovolemia corregida (gasto urinario ≥0.5 ml/kg/h)
• Estado cognitivo retornado al estado premórbido
• Glucosa <15 mmol/L (270 mg/dL)

Manejo de Electrolitos

• Ambas condiciones requieren reemplazo de potasio para mantener K+ sérico entre 4-5 mmol/L 2
• Los déficits de potasio son significativamente mayores en HHS, requiriendo monitoreo más frecuente 3, 2
• **El bicarbonato generalmente NO se recomienda en CAD a menos que pH <6.9** 2, y no tiene indicación en HHS dado que el pH es >7.30 3

Transición a Insulina Subcutánea

Para ambas condiciones, la insulina basal debe administrarse 2-4 horas antes de suspender la insulina IV para prevenir hiperglucemia de rebote 3, 2. Estudios recientes muestran que dosis bajas de análogos de insulina basal administrados junto con la infusión IV pueden prevenir hiperglucemia de rebote sin aumentar el riesgo de hipoglucemia 3, 2.

Trampas Comunes a Evitar

• En HHS: NO iniciar insulina antes de que los fluidos hayan comenzado a reducir la glucosa 5
• En HHS: NO corregir la osmolalidad demasiado rápido (riesgo de mielinólisis pontina central) 5, 4
• En CAD: NO suspender la insulina prematuramente antes de la resolución completa de la cetosis 2
• En ambas: NO subestimar la reposición de fluidos y electrolitos 2
• En ambas: Identificar y tratar la causa precipitante (más comúnmente infección) 3, 1

Casos Mixtos

Hasta un tercio de los pacientes pueden presentar características mixtas de CAD y HHS 6. En estos casos:

• El régimen terapéutico debe adaptarse según las características clínicas prominentes 6
• En adultos con características mixtas, los fluidos pueden administrarse más rápidamente que en CAD pura porque el riesgo de edema cerebral fatal es bajo 6
• En pacientes jóvenes con características mixtas, evitar la corrección rápida para disminuir el riesgo de edema cerebral 6