What is the appropriate management for a patient with active upper gastrointestinal bleeding requiring urgent endoscopy?

Manejo de Sangrado Digestivo Alto Activo con Endoscopia Urgente

Actitud Inmediata: No se Requiere Valoración Preoperatoria Formal

En un paciente con sangrado digestivo alto activo que requiere endoscopia urgente, NO se debe solicitar ni esperar una valoración preoperatoria formal, ya que la endoscopia debe realizarse dentro de las primeras 24 horas tras la estabilización hemodinámica inicial, y cualquier retraso innecesario aumenta la morbimortalidad. 1, 2

Protocolo de Manejo Secuencial

1. Reanimación y Estabilización Hemodinámica (Prioridad Absoluta)

• Iniciar reanimación con cristaloides (solución salina normal o Ringer lactato) en bolo rápido para corregir la hipovolemia y mantener la presión arterial 3, 4
• Transfundir concentrados eritrocitarios cuando la hemoglobina sea <70-80 g/L (7-8 g/dL), utilizando una estrategia restrictiva 5, 3
• Establecer acceso venoso de gran calibre y mantener al paciente en ayuno absoluto 6, 2
• Monitorización hemodinámica continua con signos vitales, presión arterial, frecuencia cardíaca y gasto urinario 7, 6

2. Manejo Farmacológico Inmediato (Antes de Endoscopia)

• Administrar inhibidor de bomba de protones (IBP) en dosis alta inmediatamente: bolo IV de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/hora 1, 3
• Considerar eritromicina como procinético 30-60 minutos antes de la endoscopia para mejorar la visualización 8, 3
• Si hay cirrosis o sospecha de várices: iniciar antibióticos y fármacos vasoactivos inmediatamente 3

3. Manejo de Antitrombóticos (Decisión Crítica)

Para pacientes en monoterapia con aspirina:

• Suspender aspirina temporalmente si hay sangrado grave o amenazante para la vida 5
• Reiniciar aspirina lo antes posible, preferiblemente dentro de 3-5 días una vez lograda la hemostasia 1

Para pacientes anticoagulados con warfarina:

• Interrumpir warfarina inmediatamente en la presentación 5
• En sangrado inestable: revertir anticoagulación con concentrado de complejo protrombínico, NO usar plasma fresco congelado 5, 2
• Reiniciar anticoagulación dentro de los 7 días posteriores al control del sangrado, considerando el riesgo tromboembólico 1

Para pacientes con doble antiagregación (DAPT):

• Continuar aspirina siempre que sea posible 5
• Suspender inhibidores P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor) temporalmente, pero reiniciar dentro de máximo 5 días 6

4. Timing de la Endoscopia (Punto Crítico)

Endoscopia temprana (≤24 horas):

• Realizar endoscopia dentro de 24 horas después de la estabilización hemodinámica inicial en todos los pacientes con sangrado significativo 1, 2
• Esta es la recomendación estándar basada en evidencia de alta calidad 1

Endoscopia urgente (<12 horas) NO está indicada:

• NO realizar endoscopia urgente (<12 horas) de rutina, ya que no mejora los resultados comparado con endoscopia temprana 1
• La excepción es sangrado persistente con inestabilidad hemodinámica refractaria a reanimación 2

Caveat importante:

• NO retrasar la endoscopia para realizar valoración preoperatoria, electrocardiogramas de rutina, o consultas innecesarias 2
• NO realizar endoscopia antes de la reanimación adecuada: la estabilización de la presión arterial y el volumen intravascular debe preceder a las medidas diagnósticas 2

5. Estratificación de Riesgo (Durante Evaluación Inicial)

Utilizar el Glasgow-Blatchford Score (GBS):

• Pacientes con GBS ≤1: riesgo muy bajo, pueden manejarse ambulatoriamente con endoscopia electiva 1
• Pacientes con GBS >1: requieren hospitalización y endoscopia temprana 1

Características de alto riesgo que predicen resangrado:

• Edad >65 años 2, 7
• Inestabilidad hemodinámica persistente (shock, hipotensión, taquicardia >100 lpm) 2
• Hematemesis activa con sangre roja brillante 2
• Hemoglobina <100 g/L al ingreso 2
• Múltiples comorbilidades 7

6. Consideraciones Especiales

Si se sospecha sangrado variceal:

• Realizar endoscopia inmediata después de la estabilización, ya que esto impacta significativamente el pronóstico 2
• Continuar antibióticos y fármacos vasoactivos 3

Si hay coagulopatía:

• Corregir con concentrado de complejo protrombínico cuando esté disponible, en lugar de plasma fresco congelado 2
• NO retrasar la endoscopia esperando la corrección completa de la coagulopatía 2

Trampa Común a Evitar

El error más frecuente es solicitar "valoración preoperatoria" o "riesgo quirúrgico" antes de la endoscopia urgente. La endoscopia digestiva alta NO es un procedimiento quirúrgico y NO requiere evaluación preoperatoria formal. Cualquier retraso innecesario más allá de 24 horas en pacientes estabilizados aumenta la morbimortalidad 2. La única "valoración" necesaria es la estabilización hemodinámica y la corrección de coagulopatía crítica.