Dosificación de Vancomicina en Diálisis Peritoneal
Para el tratamiento de peritonitis asociada a diálisis peritoneal, se recomienda administrar vancomicina por vía intraperitoneal con una dosis de carga de 20 mg/kg seguida de dosis de mantenimiento de 50 mg/L en cada recambio (régimen continuo), o alternativamente, 30 mg/kg cada 5-7 días (régimen intermitente), con monitoreo de niveles séricos en el día 5 del tratamiento.
Regímenes de Dosificación Recomendados
Régimen Continuo (Preferido)
- Dosis de carga: 20 mg/kg de peso corporal administrada intraperitonealmente 1
- Dosis de mantenimiento: 50 mg/L añadidos a cada bolsa de diálisis 1
- Este régimen proporciona exposición intraperitoneal más consistente y evita el riesgo de subdosificación que ocurre con regímenes intermitentes 1
Régimen Intermitente (Alternativo)
- Dosis: 30 mg/kg de peso corporal por vía intraperitoneal 2, 3
- Frecuencia: Cada 5-7 días 2, 3
- Tiempo de permanencia: 6 horas de permanencia intraperitoneal después de la administración 2
- Este régimen puede resultar en niveles intraperitoneales subterapéuticos en hasta 23% de los pacientes 3
Farmacocinética en Diálisis Peritoneal
- Aproximadamente 60% de una dosis intraperitoneal de vancomicina se absorbe sistémicamente en 6 horas 4
- Las concentraciones séricas de aproximadamente 10 mcg/mL se logran con inyección intraperitoneal de 30 mg/kg 4
- Los niveles séricos y peritoneales se equilibran completa y rápidamente, con una relación suero/líquido peritoneal de aproximadamente 1.27 5, 6
- La vida media de eliminación en pacientes anéfricos es de aproximadamente 7.5 días 4
Monitoreo Terapéutico
Niveles Objetivo
- Niveles séricos: Mantener >12-15 mg/L para infecciones graves 3
- Niveles en líquido peritoneal: Deben exceder la concentración inhibitoria mínima (MIC) de 4 mg/L para la mayoría de organismos grampositivos 3
Frecuencia de Monitoreo
- Medir niveles de vancomicina en suero y efluente peritoneal en el día 5 del tratamiento 1, 3
- Monitorear creatinina sérica para detectar aumentos ≥0.5 mg/dL o ≥150% del valor basal, que definen nefrotoxicidad inducida por vancomicina 7
- Continuar monitoreando cada 2-3 días si los niveles exceden 20 mcg/mL 8
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
Riesgo de Subdosificación
- Los regímenes intermitentes pueden no resultar consistentemente en concentraciones de efluente peritoneal marcadamente superiores a la MIC de muchos patógenos importantes 3
- La correlación entre concentraciones séricas y peritoneales es estadísticamente significativa pero pobre (R² = 0.18), lo que significa que niveles séricos adecuados no garantizan niveles terapéuticos intraperitoneales 3
- Modelos farmacocinéticos recientes sugieren que los regímenes actualmente recomendados pueden llevar a subdosificación en una gran proporción de pacientes 1
Riesgo de Toxicidad
- Concentraciones sostenidas >20 μg/mL aumentan significativamente el riesgo de nefrotoxicidad 7
- La vancomicina no debe dosificarse en diálisis peritoneal de la misma manera que en hemodiálisis, ya que los mecanismos de eliminación del fármaco difieren sustancialmente 7
- Ajustar la dosis si los niveles séricos en el día 5 son excesivos para prevenir toxicidad en pacientes susceptibles a sobredosis 1
Vía de Administración
- La vía intraperitoneal es preferida sobre la intravenosa para el tratamiento de peritonitis asociada a diálisis peritoneal 5
- La administración intraperitoneal produce menos efectos secundarios que la carga intravenosa (0% vs 30% de efectos adversos) 5
- Ambas vías logran equilibrio completo y rápido entre niveles séricos y peritoneales 5
Duración del Tratamiento
- Un régimen de 2 dosis intraperitoneales de vancomicina (30 mg/kg) administradas con 1 semana de separación es efectivo para peritonitis grampositiva y "estéril" 2
- Los niveles terapéuticos pueden mantenerse por más de 16 días con una sola dosis intravenosa de 1 g en pacientes que reciben diálisis peritoneal intermitente 6
- Verificar cultivo de líquido peritoneal negativo 3 semanas después del cese de la terapia 2