What are the diagnostic criteria for neurosyphilis?

Criterios Diagnósticos de Neurosífilis

El diagnóstico de neurosífilis se establece mediante la combinación de un VDRL reactivo en LCR más un recuento de leucocitos en LCR >10 células/µL, siendo esta la evidencia más sólida para confirmar el diagnóstico. 1, 2

Indicaciones para Examen del LCR

El examen del líquido cefalorraquídeo debe realizarse en las siguientes situaciones 3, 2:

• Pacientes con signos o síntomas neurológicos u oculares
• Sífilis terciaria activa
• Falla terapéutica en el tratamiento de sífilis no neurológica
• Pacientes infectados con VIH que tienen sífilis latente tardía o de duración desconocida
• Algunos especialistas recomiendan examen de LCR en todos los pacientes VIH-positivos con sífilis, particularmente si el RPR sérico es ≥1:32 o el recuento de CD4+ es <350 células/µL 3

Hallazgos en el LCR que Establecen el Diagnóstico

Criterios Principales

El diagnóstico más confiable se basa en dos hallazgos combinados 1, 2:

• VDRL en LCR reactivo (altamente específico pero poco sensible)
• Recuento de leucocitos en LCR >10 células/µL

Características del LCR en Neurosífilis 3, 1:

• Pleocitosis mononuclear: típicamente 10-200 células/µL
• Proteínas: normales o levemente elevadas
• VDRL en LCR: cuando es reactivo, confirma el diagnóstico; sin embargo, un resultado no reactivo NO excluye neurosífilis debido a su baja sensibilidad 3, 1

Interpretación de Pruebas Treponémicas en LCR

Las pruebas treponémicas en LCR (como FTA-ABS en LCR) tienen características opuestas al VDRL 3, 1:

• Alta sensibilidad pero baja especificidad
• Un resultado no reactivo excluye neurosífilis
• Un resultado reactivo NO confirma el diagnóstico por sí solo

Consideraciones Especiales en Pacientes con VIH

El diagnóstico puede ser más complejo en pacientes infectados con VIH 3, 1:

• La infección por VIH puede causar pleocitosis mononuclear leve en LCR (5-15 células/µL) por sí misma, especialmente en pacientes con CD4+ >500 células/µL
• El umbral diagnóstico de >10 leucocitos/µL puede requerir ajuste considerando la pleocitosis basal relacionada con VIH
• Si no se puede excluir neurosífilis mediante una prueba treponémica no reactiva en LCR, estos pacientes deben ser tratados para neurosífilis a pesar de la incertidumbre diagnóstica 3

Errores Críticos a Evitar

Nunca basar el diagnóstico únicamente en proteínas elevadas en LCR sin VDRL reactivo o leucocitos elevados 1, 2:

• La elevación aislada de proteínas no debe usarse como único criterio diagnóstico
• La contaminación sanguínea durante la punción lumbar puede afectar los resultados del VDRL en LCR y debe considerarse 1
• Las pruebas serológicas falsas negativas pueden ocurrir en pacientes infectados con VIH con infección documentada por T. pallidum; si la sospecha clínica es alta, deben realizarse otros procedimientos diagnósticos (biopsia, examen de campo oscuro, tinción con anticuerpos fluorescentes directos) 3, 2

Algoritmo Diagnóstico Práctico

1. Evaluar indicaciones para punción lumbar (síntomas neurológicos/oculares, sífilis terciaria, falla terapéutica, VIH con sífilis latente tardía) 3, 2

2. Analizar LCR con énfasis en 1, 2:

   • VDRL en LCR
   • Recuento de leucocitos
   • Proteínas

3. Interpretación 1, 2:

   • VDRL reactivo + leucocitos >10/µL = diagnóstico fuertemente apoyado
   • VDRL no reactivo = NO excluye neurosífilis
   • Considerar prueba treponémica en LCR si VDRL no reactivo pero sospecha alta

4. En casos dudosos 3:

   • Si la prueba treponémica en LCR es no reactiva, se excluye neurosífilis
   • Si no se puede excluir, tratar como neurosífilis